经过一年多马拉松式的社会博弈和激烈反对，美国医改方案日前终于以微弱多数获得通过。导致美国人深刻反省和坚决反对全民医保的根本原因在于，奥巴马医改新政与美国人崇尚自由放任的主流价值观发生了冲突。
 
经过一年多马拉松式的社会博弈和激烈反对，美国医改方案日前终于以微弱多数获得通过。美国医改进程曾遭到美国人的激烈反对，引起全球关注。人们一定会非常奇怪：其他国家人们走上街头举行示威都是为了反对削减福利项目，向国家要求福利制度，为什么美国人却反其道而行之，总统为他们建立全民医疗制度却反倒得罪了他们？

此前，国内有媒体从各个角度分析了美国人反对奥巴马医改的医疗体制原因、社会原因、政治原因、历史原因，见仁见智，比如，认为美国医疗费用太高，承受不起；认为医改触动了诸多利益集团的利益，遭到了不同利益集团的反对；认为医改会增加国家的财政负担；等等。但是，更为深层的原因似乎更加玄妙。

奥巴马“医改”的目标是什么？

在发达国家中，美国是唯一没有建立全民医保的国家，没有任何医保的美国人多年来维持在5000万人左右。奥巴马在竞选总统时便提出要为5000万人建立起医保制度。那么，美国的医疗制度是什么样子？

美国的医保制度有三个：第一个制度是“老年医疗保险”，这是一个强制性的基本保险制度，年轻时参加并按月缴费，到65岁退休时才开始享受待遇。“老年医疗保险”分为“住院保险”和“门诊保险”两个部分，其中，“门诊保险”又分为B和D两部分，B部分包括门诊、出诊、家庭护理和老年人与残疾人的医疗，D部分指药物保险部分；此外还有一个C部分，可供参保人员自愿选择，只要参加C部分即通过与“老年医疗保险”制度签订协议的方式，便可享受私人部门提供的医疗服务。截至2008年12月底，“老年医疗保险”覆盖人口为4520万人，其中65岁及以上老年人3780万，残疾人740万；只有22％的参保人与“老年医疗保险”制度签订了享受私人医疗机构服务的协议。

就财务可持续性来说，美国“老年医疗保险”制度在发达国家中是最好的制度之一：截至2008年年底，“老年医疗保险”基金滚存结余高达3810亿美元，并全部存入财政部特殊账户，用于购买国债投资，没有任何市场化投资。“老年医疗保险”每年的制度收入均大于支出，年年有盈余，例如2008年缴费收入4810亿美元，制度支出4680亿美元。

第二个是“贫困医疗救助”制度，这其实不是一个保险制度，而是建立于1965年的一个“家计调查式”的财政转移支付制度，救助对象是符合条件的贫困人口，即低收入人口和没有参加医保的人口，其资金来自联邦与地方财政。“贫困医疗救助”制度的支付方式不是将现金直接支付给个人，而是以购买服务的形式支付给医疗健康机构的提供商。从上世纪90年代开始，医疗救助制度覆盖的人口开始超过“老年医疗保险”覆盖的人口数量。根据联邦政府的规定，该制度的具体享受资格标准和待遇水平由各州自己制定，所以具体到某个人是否可以享受“贫困医疗救助”，那要看他居住在哪个州而定。截至2008年年底，该制度实际受益人口为4900万人。

第三个制度是“儿童健康保险计划”。这个制度名为“保险”制度，但实际也是一个由财政拨款的救助制度，不是保险制度，无需个人缴费，救助对象为19岁以下青少年。目前该制度受益人口为737万人。这个制度救助的儿童特点是，他们的家庭收入既高于“医疗救助”制度的标准，但又无力购买私人医疗保险。在有些州，这个制度与医疗救助合二为一，在有的州是分开的，其资金来自联邦政府和州政府两级财政。

美国政府施行的上述三个医疗制度覆盖人口合计大约1亿人，仅占美国3亿总人口的33%。余下的2亿人口不享受这三个国家施行的医保制度，其中，1.5亿劳动就业人口完全由工作单位购买的商业保险计划覆盖起来，而不是国家施行的保险制度；此外，还有5000万人大多为自雇者或失业者等，既不享受工作单位支付的商业保险，也不够享受上述三个国家施行的公共医保制度的条件，没有任何医疗保护。

奥巴马医改的目标十分明确，就是将没有任何医疗保障的5000万人覆盖进来而已，支撑美国经济的1.5亿工作人口则仍然“裸露”在国家保险制度之外，国家不管。换言之，即使奥巴马医改成功，其国家施行的公共医保制度的人口覆盖率也仅为33%，与欧洲福利国家全民医疗的几乎100%覆盖率相去甚远。

那么，为什么这样一个在欧洲人眼里不屑一顾的医改在美国都进行不下去呢？

为什么美国人反对医疗保障的国家干预？

导致美国人深刻反省和坚决反对全民医保的根本原因在于，奥巴马医改新政与美国人崇尚自由放任的主流价值观发生了冲突。美国人对政府干预市场、国家控制社会的戒心和疑虑根深蒂固。在美国人心目中，任何形式的计划因素回归都将被视为“社会主义因素”的抬头，他们对政府主导医疗和国家控制医保的任何措施都始终保持高度警惕性。美国主流价值观是个人主义至上，自由市场至上。就医疗保险而言，他们反对的是政府和国家对医疗市场的干预，因为在他们眼里，医疗保险属于私人市场范畴，国家不应过度介入；他们青睐的是目前市场主导的1.5亿就业人口享有的市场化医保制度，而不是由国家包办代替的公共医保制度。美国人的主流价值观是导致美国这个世界上最富有的国家至今不是福利国家的根本原因，也是奥巴马医改受阻的深层原因。
 
美国保持几十年不变的私人医疗市场主导的医保制度在发达国家中独树一帜。2009年12月4日《华尔街日报》发表的一篇文章一语道破美国社会反对全民医改的深层原因，认为福利国家将削弱美国竞争力，该文作者呼吁说，“我们多么希望奥巴马真正理解他正在努力扩大的国内福利制度与削弱我们实力的经济衰弱之间的联系”。该文认为，欧洲国家实施的高福利制度削弱了它们的实力，因此不得不依赖美国的安全保护伞，奥巴马正在提高国内福利开支，因此，美国“超级大国就是这样丧失优势的”。这篇文章的观点具有一定代表性，它告诉人们，福利国家对竞争力是一个极大挑战，如果美国要把自己打造成一个福利国家，就等于主动放弃全球的领导地位。

美国人对现行医疗不满意吗？

在现实生活中，激烈反对奥巴马医改、坚决抵制国家干预从一个侧面还说明，美国人对美国医疗制度现状不是非常不满意，或说基本还算满意，起码宁愿维持现状。那么，美国人看病的现状到底是什么样的呢？我们看看美国医疗制度的一些数据指标。

第一个指标是美国人看病是否能支付得起。如果一国之国民为看病而攒钱储蓄、不敢消费，那就说明其医疗制度非常昂贵，人们治不起病。

“个人健康支出”是衡量美国医疗健康支出水平的权威的官方统计工具，只要考察一下历史数据就会发现，这个数据在GDP比重中确实越来越大：1960年仅占GDP的4.4%，但到2007年则上升到13.6%，年均增长率为9.8%，远高于美国同期7.2%的GDP增长率。但患者个人“自费掏腰包”部分却大幅下降，从1960年占“个人健康支出”的55.2%下降到2007年的14.3%，年均下降的幅度是6.7%，略低于GDP增长率。个人自费比重之所以不断下降，主要是因为它被不断提高的“第三方支付”替代了：从1960年的44.8%逐年提高，到2007年高达85.7%，年均增长率为11.3%，远远高于同期GDP增长率。这说明，“第三方支付”比重逐年提高的结果，必然导致个人自费部分越来越少。

在美国，“第三方支付”主要来自两大部分，一是来自政府部门即指医保制度，这部分支出所占比重越来越大，从1960年的21.4%上升到2007年的45.3%；二是指私人部门即商业保险机构（少部分为慈善机构等），即指雇主支付的医疗保险制度，从1960年的23.4%提高到2007年的40.4%，年均增长率为11.1%，基本等于“第三方支出”的增长率。公共部门支出和私人部门支出比重的提高说明两个问题：一是国家的责任不断加大，政府的干预日益扩大，体现在支出比重上就是从1960年21.4%提高到2007年的45.3%；二是雇主支付的商业医疗保险覆盖面不断扩大，市场因素发挥的作用日益提高。正是由于这两个原因，个人自费比重才得以大幅下降。总之，这些数据说明，半个世纪以来，美国人看病自费掏腰包的负担不是增加了，而是大大降低了。

第二个指标是医疗服务质量与效率。诚然，美国个人健康支出占GDP的份额越来越大，从1960年的4.4%上升到2007年的13.6%，成为世界上支出比重最高的国家之一。从支出数量看，2007年美国人用于个人健康的支出高达1.88万亿美元，高于任何一个国家，即使在美国，也高于任何其他福利保障项目。从这个角度看，美国的医疗健康服务确实越来越“贵”。但是，如果除去人口增长等因素，从另一个角度也说明，美国人均医疗的“资本技术构成”（技术设备与人力资源之比）大大提高了，这从一个侧面解释了为什么美国拥有世界上最先进和最昂贵的医疗设备。但尽管如此，美国人自费比重却没有提高，个人负担没有增加反而不断下降，这充分显示，他们享受医疗服务的质量和品质大大提高了，2008年参保人享受的待遇水平年人均高达1.1万美元。至于美国医疗制度的效率，由于一半美国人即1.5亿工作人口的医疗保险是雇主为其购买的商业性保险，市场提供服务的效率和便捷性自然要好于国家包办的全民医疗制度。正是因为这个区别，人们便可解释为什么其邻国加拿大实行的是英国式全民医疗服务制度，而美国却从来不为之所动。

全民医疗：美国成为福利国家了吗？

奥巴马医改之后，美国在若干年内将逐渐补上全民医保这一课。人们不禁会问，美国会变成像欧洲那样的福利国家吗？半个世纪以来，福利国家的一个最基本的特征就是社会保险的诸多项目基本实现全民覆盖。从这个特征来看，只要包括医疗在内的福利制度覆盖了美国全体国民，美国不就是一个典型的福利国家了吗？

在笔者看来，美国昨天不是福利国家，明天实现了全民医保仍不是一个福利国家，充其量是一个福利社会，与福利国家完全是两回事。

奥巴马医改是一个折中的结果，医保覆盖面扩大了，但却没有采用奥巴马原来的公共方式，而是采用了市场方式。相比之下，美式福利社会的医疗产品供给主体是市场，参保人必须要“购买”，而欧式福利国家绝大部分福利项目的提供者是国家，这是福利社会与福利国家的最大区别。尤其在北欧，从摇篮到坟墓，从医院到医生，几乎所有福利项目的提供者均为国家，即使在西欧自治互助型福利制度中，例如西欧的法国、德国和奥地利等，提供福利服务的机构不是国家公共部门，国家并没有亲力亲为，但其司法地位与公共服务目标相结合的特殊法律地位机构决定了它只是公共部门的一个延伸机构而已，从婴儿到老人的所有社会成员均以国民资格为唯一条件而“自动”成为受益人，无需任何人去“购买”。

（作者单位：中国社会科学院拉丁美洲研究所）