马来西亚实施居民基本免费的医疗服务。但近20余年来，随着经济领域私有化程度的加速和政府卫生预算的限制，马来西亚卫生领域采取了一系列的私有化改革举措，使私立医疗机构和私立医疗保险得到了快速发展。

公立卫生体系“完全计划性”马来西亚的公立卫生服务体系是全球最为公平的卫生服务体系之一，主要由卫生诊所和社区卫生中心、二级医院、三级医院三个层次的机构组成。马来西亚公立医疗服务体系实行严格的转诊制度，除急诊服务外，患者必须经转诊才能到上级医院治疗。

卫生诊所和社区卫生中心主要提供初级卫生保健服务。马来西亚的初级卫生保健体系在20世纪60年代为三级体系，即每5万人拥有1个卫生中心、4个分中心和16个助产诊所。

1979年以后转变为两级体系，即每2万人拥有1个卫生诊所和4个社区卫生中心以及相应的流动诊所等。到2009年底，全国共有卫生诊所808所、社区卫生中心1920所、妇幼卫生诊所90所、流动卫生诊所196所。

二级医院主要是地区医院，接受来自卫生诊所和社区卫生中心的转诊服务。三级医院主要是指区域性大医院，接受来自二级医院的转诊。许多二级医院和三级医院主要提供住院服务，仅提供少量的门诊服务，部分医院不设门诊部。到2009年，全国共有卫生部属公立医院130所(床位33083张)，专科医学中心6所(床位4974张)，非卫生部属公立医院8所(床位3523张)。非卫生部属公立医院主要是指教育部下属医学院校的附属医院、军队医院等，州政府不举办医疗机构。

马来西亚的公立医疗机构设置、卫生人力安排、卫生预算支出等均由卫生部直接管理。公立医疗卫生机构的医务人员实行公务员管理，全国各地医务人员享受相同的薪酬待遇，卫生行政部门统一调配医务人员的执业地点。为防止医务人员外流，政府规定了为期3年的强制服务期，只有强制服务期结束才可申请到私立医疗机构就业。医生如在强制服务期内外流，必须向政府交纳一定数额的罚金，用于弥补政府医学教育成本。各级公立医疗卫生机构的支出均由国家财政预算安排，卫生防疫和妇幼保健等经费也由政府预算安排，医务人员的经济意识相对淡薄。

由于政府对公立卫生体系执行计划化管理模式，导致公立卫生体系的效率相对较低，就医排队现象明显，医疗设备更新和维护缺乏有效管理，医疗技术水平提高缺乏动力。

私立卫生体系严格管控

随着20世纪80年代以来私有制经济的快速发展，特别是近年来马来西亚政府“医疗旅游”理念的提出，加快了马来西亚私立医疗机构的发展。

1980年～2009年，马来西亚私立医疗机构数由50所增长到209所，医院床位数由1171张增长到12216张，其占全国总床位比例由4.7%上升到25%。私立医疗机构的服务人群主要是自费、私立医疗保险覆盖人群以及来马来西亚旅游的人员，其提供的医疗服务以高质量而著称。

为确保居民的健康权益不受损害，马来西亚对私立医疗机构的准入和服务规范进行管理，在立法中明确要求私立医疗机构提供公益性服务，特别是对穷人的照顾服务等，以使私立医疗机构承担相应的社会责任。在医疗纠纷的追诉期上，马来西亚规定私立医院的追诉期为6年，而公立医院仅为3年，确保私立医院对自己的行为负责、保护到私立医院就医患者的权益。

马来西亚卫生部对私立医疗保险进行了严格的管理。1998年出台的“私立医疗卫生机构和私立医疗保险机构服务法”明确规定，卫生部对所有的私立医疗保险机构进行登记，并对所有私立医疗保险机构与医疗服务机构间签订的服务合同进行备案，以确保双方签订的合同不会损害居民健康。同时，规定签订的合同不能改变医生的医疗行为、不能有违伦理道德、不能改变私立机构医疗咨询委员会的职责等，否则需负相应的法律责任。

私立医疗保险在20世纪70年代就已开始在马来西亚发展，但保险范围局限在意外伤害、交通伤害和工伤抚恤等领域，而没有扩展到日常的医疗服务领域。

1996年马来西亚出台政策，规定购买私立医疗保险的公民可以减轻个人所得税，并在1997年允许销售独立的医疗保险产品，从而使私立医疗保险得到了快速发展。私立医疗保险的保费收入自2000年的4.33亿马币，增长到2 0 0 5年的1 4 . 7 2亿马币。目前，马来西亚的私立医疗保险主要由3家保险公司提供，其市场份额超过60%，保险范围主要覆盖住院和手术以及部分重大疾病等。

私有化改革多元探索

马来西亚卫生体系的私有化进程与其经济私有化进程密切相关。政府最初的想法是将公立大医院重组为政府拥有的相对独立的非营利性经营实体，以使其具有经济、效率等意识，同时避免公立和私立两个服务体系的对立。但这一设想自20世纪90年代被提出以后，一直未能得到真正实施。公众成立了反对公立医院私有化联盟，反对公立医院的私有化改革政策。由于公众质疑和相关社会团体的压力，这一私有化政策目前仍处于不断的争议和探索之中。近年来，马来西亚还是在卫生体系私有化方面进行了一系列探索(见图)。

试点病人完全付费项目

马来西亚在2005年开始选择几家公立医院试点“病人完全付费计划(FPP计划)”，并在2008年1月1日全面实施。FPP计划是指患者签署知情同意书后，同意完全自费支付在公立医院内发生的所有医药费用，但可自主选择专家，不需排队或缩短排队时间，也可享受一些特需服务，如头等病房等。但FPP计划并不适用于所有的疾病，政府规定了特定的适用范围，如普外科中的乳房切除术、内分泌手术，普内科中的内分泌、胃肠和肝胆科，牙科、精神科、五官科、麻醉科、儿科、眼科、整形外科和妇产科等。

在FPP计划试点之初，当时的马来西亚卫生部长蔡细历认为，“我们每年正在失去50%的专科医生，他们选择在私立医院就业”，“我们相信这一政策将使公立医院能为这些专科医生提供更多的激励机制，以把他们留在公立医院内执业。”

公立医院也表示欢迎FPP计划，认为通过实施FPP计划，病人自付费用可以用来弥补医生的收入，也为公立医院和医生提供更好服务补充了经费，使患者能以比私立医院更低的价格享受高质量的医疗服务。另外，公立医院认为实施FPP计划有利于扩大医疗旅游，为国家增加更多的收入。

但是，患者和媒体对该计划有不同看法，认为公立医院30%的专科医生提供了70%的医院住院服务，同时医生还承担教育、培训等任务，实施FPP计划将会使医生的关注度有所转移，从而影响到一般病人的治疗，特别是影响穷人的利益。同时， 私立医院协会也反对这一计划，认为该计划的实质是在政府帮助下推动公立机构与私立机构间不公平的价格竞争。

公立医院企业化运行

20世纪90年代，政府提出了医院企业化运行的改革政策，其典型例子是成立国家心脏病中心。国家心脏病中心原是吉隆坡总医院的一部分，1992年8月起开始独立为专科医院，采取企业化运行。企业化运行后的

国家心脏病中心可以自主制订收费标准，允许向病人收取一定额度的费用，但其主要收入来源仍是政府财政预算。

由于公立医院企业化运行的改革政策引起了劳工团体、医师协会和学术界的强烈反对，最终卫生部于1999年正式对外宣布放弃公立医院企业化的改革政策，但国家心脏病中心的改革仍继续进行。2008年，马来西亚一家上市公司计划收购国家心脏病中心51%的股份，但该私有化的收购计划因受到广大民众和在野党的普遍反对而未能得以实施。

向私立卫生机构购买服务

马来西亚的公立医院在卫生服务提供中发挥了重要作用，但近年来由于政府资金投入的不足以及维护不善，部分公立医院的基础设施过于陈旧，只能购买其它机构的设施来应急。公立医院大量专科医生的流失影响了公立卫生服务体系的正常运行，比如，马来西亚全国短缺神经外科医生，因此，其所在医院在遇到急诊等服务时，只能购买私立医院提供的服务。目前在哥打基纳巴卢和沙巴州，心内科和心外科服务是以较高的价格从国家心脏病中心购买的，政府为此需每年支付0.313亿～1.445亿马币不等的费用。

政府投资商业化卫生服务

1979年，柔佛州政府下属的柔佛州经济发展公司进入商业医疗卫生服务领域，组建了柔佛专科医院。经过近30年发展，柔佛保健集团已经发展为马来西亚最大的商业连锁医院,旗下有19家医院位于马来西亚，6家位于印尼、孟加拉国和中东，并于1994年正式上市。柔佛保健集团目前在马来西亚拥有的医院床位数已超过2500张，雇用医务人员超过7000名，形成了一个庞大的医疗服务网络。

在联邦政府层面，财政部下属的国库控股有限公司于2006年8月掌握了班太控股35%的股份，从而进入到商业医疗服务领域。班太控股是马来西亚投资于私立医院的大型企业集团，下属8家医院，拥有1068张床位。班太控股同时为公立医院提供废物处理等后勤服务。

不难看出，柔佛保健集团和国库控股有限公司的资产尽管分属柔佛州政府和联邦政府，但其投资的医院却完全执行私立医疗机构的运作手法，并遵循相关的政策法律规定。

虽然马来西亚卫生体系采取了一系列的私有化改革举措，但因许多改革举措被认为会损害医疗服务的可及性和公平性，从而备受质疑或被迫放弃。马来西亚媒体认为，该国在完成医疗卫生服务私有化改革后，私立医疗机构提供的服务的确满足了境外旅游者及国内部分富有人群的特殊医疗服务需求，提高了机构的运行效率，但缺点也是显而易见的：一是推高了药品费用和医疗费用;二是给卫生服务的公平性和可及性带来了挑战;三是导致了部分优质卫生资源的流失，尤其是优秀专科医生的流失等。

之于中国的借鉴之义

马来西亚法律明确规定，公立卫生机构是指由政府建立、维持、运行和提供服务的医疗卫生机构，不包括私有化或公司化运作的机构，而其他医疗卫生机构都作为私立卫生机构管理。因此，即使是马来西亚财政部和州政府投资的医院， 由于是市场化运作和追求利润，也被纳入到私立医院范畴之中。

比较而言，我国的相关法律法规却从未对公立医院和私立医院进行过界定。即使是在2010年印发的“关于公立医院改革试点指导意见的通知”中，也未能完全明确界定公立医院和私立医院的概念。如果按照马来西亚法律中的定义，我国现有的所有公立医院都难以称得上是完整意义上的“公立医院”。因为我国的公立医院虽然是由政府建立，但基本上都是自我维持运行。这也是为什么“公益性”本应是公立医院的立身之本，现在反而成为公立医院改革追求的目标之一。对公立医院和私立医院的界定不明晰，带来了相应改革政策的不确定性。

此外，我国在鼓励社会资本发展医疗卫生事业时，也不能单纯地强调鼓励、支持，而应同时予以规范和引导。不能像个别专家认为的那样，私立卫生机构就应是完全市场化，政府管的越少越好，这实际上也不符合我国宪法“国家鼓励、支持和引导非公有制经济的发展，并对非公有制经济依法实行监督和管理”的规定。马来西亚早在1971年就制定了“私立医院法”，并根据其私立卫生机构的发展需要，于1998年出台了“私立医疗卫生机构和服务法”，替代原“私立医院法”。据此再反观我国，改革开放至今，我国私立医疗卫生机构已经有了30余年的发展历史，但却仍有待于从法律层面予以规范。

马来西亚私立和公立两个体系各自独立发展，相互间没有任何影响。一方面，许多公立诊所往往要等待数小时才能看上病;另一方面，也有部分私立诊所因无法提供差异性服务而只能勉强维持生存。并且，由于缺乏有效的购买和沟通协调机制，两大群体间的资源共享还难以实现。因此如何促进两个体系间的合作和融合是马来西亚卫生体系面临的重要问题之一。

作为前车之鉴，我国在促进私立医疗卫生机构发展的同时，就应建立公立和私立医疗卫生机构的合作机制，提高卫生资源的利用效率，这需要克服相互间转诊、费用支付、医疗信息共享等障碍。

（作者单位为卫生部政策法规司）

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