一个国家医疗体系的运作太复杂了。一些专家用来解释这个体系的图示看起来像一团乱麻，无从下手。10月中旬期中考试以后，卡特勒开始进入他的“拿手好戏”——讲解医疗体系。科特勒让学生从医疗体系最基本的社会功能入手，思考这个体系中的三个基本组成部分及相互关系：需要医疗服务的病人，提供医疗服务的医护人员，和医疗保险(私营的保险公司或国家保险)。保险公司从客户(病人和健康的人)那里根据条件(financing rules)收取保险金(premium)，提供保险覆盖面(coverage)，再根据付款规则(payment rules)付给医护人员;医护人员根据一定的就医原则(access rules)接纳病人。一个理想的医疗体系应该既平等、又高效、又鼓励发明和使用先进医疗技术。“平等”意味着所有人只要有病，就应该受到同等质量的治疗;“高效”意味着没有过多、或不足、或错误地使用医疗资源;但“平均主义”的医疗体系往往不利于发明创造最新技术。高效率与保护隐私权有时也不能兼得。例如，把所有病人的病历都放在网络上，所有人随时都可以查询，虽然高效，但侵犯了病人的隐私权。正因为医疗体系的理想目标本身就是相互矛盾的，没有任何一个国家的医疗体系完美无缺。我们都生活在矛盾中，而在这些矛盾中的不同选择体现了一个社会的价值趋向。

西方医疗体系之间的横向比较

美国医疗体系与加拿大、日本、西欧国家相比而言，更加市场化，更加不平等。加拿大、法国和英国都是国家通过税收，垄断医疗，成为唯一支付医疗费用的主体(single payer)，这样所有公民无一例外，都平等地纳入国家医疗体系。在加拿大，各个州政府充当这一角色，医生的收入大约只是美国医生收入的一半。

这样做的问题是医疗供给受到限制：挂号难，排长队，有的重大病情等不及排队只能到美国来动手术。医生下意识地“节约用”手术(rationing)，手术是医生不得已而为之，是最后策略。结果是，加拿大人动手术的机率小，总数少，但健康程度根据各种指数却比美国人高。相比之下，美国人动不动就手术治疗，效果并不好。美国在医疗方面的花费现在是GDP的16%，而加拿大的医疗花费是GDP的11%。英国人没有加拿大人来美国看病的地理条件那么便利。有经济能力的英国人可以付高价，正当地迅速见到医生，不用排队或者少排队。加拿大没有这个合法渠道，有钱没钱都一样，医疗体系一视同仁。

日本也非常注重平等就医，把病人承担的成本部分(co-pay)压缩得很小，医生的利润很薄。那日本医生怎么办呢?他们的对策是一方面提高周转率，几分钟就看一个病人，紧接着就看下一个;另一方面多开药，以药补医。结果是，日本人是吃药最多的，照片子，做各种检查测试最多的人口。所以有人说，日本的人均寿命最高与日本医疗体系毫无关系。

美国相对于其他主要发达国家的优势在于医疗技术更新快，发明创造多。美国医疗费用在60年代只占GDP的2%，而现在是GDP的16%。部分原因是因为现代治疗思想和手段与50年前截然不同。50年代，医生对心脏病人的建议经常是吃止痛药和卧床休息，这当然也是最便宜的治疗方法，完全没有现在的高科技。当新的更有效的医疗技术、设备和医药被发明出来时，新的问题也产生了：成本价格太高产生了不平等和公平与否的问题。美国不搞平均主义，高成本、高价格自然而然地就把很多人排斥在外了。

西方医疗体系的演变过程

二战以来，西方医疗体系基本经历了四个阶段。二十世纪五六十年代，英国成为全民医疗的“领头羊”。全民医疗是指，所有人向政府交纳医疗保险，政府用这些保险费来承担所有医疗成本。1945年工党领袖艾德礼(Clement Attlee(1883—1967))击败保守党领袖邱吉尔，成为英国首相。他决定按照自由主义经济学家、社会改良家William Beveridge (1879—1963)在1942年写的著名报告(Social Insurance and Allied Services)建造社会保障体系。Beveridge的理念是，所有生病的人——无论富有还是贫穷——都能够就医，而且都能够受到同样质量的治疗;价格不应该是任何人的障碍。当所有人都能享受宽厚、人道的服务，不受价格的限制，那么人们的倾向就是过渡消费，使医疗供给显得供不应求，成为“瓶颈”。

二十世纪七八十年代，医疗领域的主旋律是控制成本。七十年代的两次石油危机使美国经济进入滞胀阶段。八十年代初，美国经济衰退，政府赤字开始膨胀;医疗体系感到成本的压力。每当经济衰退的时候，国家主导医疗支出的政府就不得不削减医疗开支。最近二十年，医疗体系主要以增加竞争为手段来控制成本。加拿大，法国，意大利和日本都增加了病人承担医疗成本的份额(cost sharing)。保险公司和医疗组织之间都增加了竞争。这些策略在一段时间内起到一定作用，但不久新问题又出现了。医疗组织(医院、医生)开始不同形式的合并，以提高讨价还价的能力(merger and cartel，bundle services)。1999年英国建立国家医疗质量研究所(National Insitute of Clinical Excellence)，主要任务是评估新医药技术的成本与效益。这与美国医改中被共和党指责的“死亡判刑委员会”(death panel)的意思类似。

接下来，第四阶段的医疗改革方向应该是什么呢?美国体系面临的主要问题是连年递增的医疗成本;不均匀的医疗质量;大约六分之一的美国人没有医疗保险(在正规医疗体系之外)，不能平等就医。卡特勒倾向的答案是：医疗供给统筹管理(rationing)，改革付帐体系(payment system)，增加病人承担成本份额，增加在预防疾病、健康宣传等方面的投资。

美国医疗体系的演变

任何重大体系的改革都有自己的历史。美国医疗改革并不是最近两三年才引人注目的，它有大约一个世纪的历史。1912年泰德·罗斯福总统(Teddy Roosevolt)就承诺要建立国家医疗保险，但在竞选中输给民主党候选人威尔逊。三十年代经济大萧条，失业率在20%以上，富兰克林.罗斯福总统(FDR)考虑了国家医疗保险，但没敢向国会正式提出议案，因为他在1935年已经提倡并签署了《社会安全保障法案》(Social Security Act)，成为“罗斯福新政”(New Deal)的一部分。这个法案通过设立专门税收(payroll tax)，发放退休金、失业金、残疾保险等(详见《哈佛笔记》专栏中《美国社会保障制度的挑战与出路》或《哈佛经济学笔记》一书第125到133页)。这项举动已经极富争议，罗斯福不想再火上浇油，引出医疗保险的问题。二战后，杜鲁门(Harry Truman)总统再次积极倡议国家医疗保险，但被美国医疗行会(American Medical Association，AMA)组织的社会舆论击败。

1954年美国税务局(Internal Revenue Services)规定，雇主为雇员购买的医疗保险可以作为营业成本，从利润中扣除，然后计算营业税的基数(《哈佛笔记》中《美国医疗体系现状》和费尔德斯坦系列对此均有论述)，于是医疗保险和给职工的其他福利都变成可以减税的花费(tax deductible)。这个规定使雇人单位采取“增加职工福利，降低职工工资”的雇人策略，私有医疗保险随之迅速扩张。以至于现在，当公司主管与工会讨价还价时，公司主管开诚布公地说，“我们明年只能给你们的收入增加3%，你们自己决定在福利和工资之间如何分配这3%。”言下之意，羊毛出在羊身上，反正公司利益不能损害。正是因为这个税收政策，大公司的医疗保险(和其他福利待)遇愈加宽厚，有些还包括每年两次或三次的例行洗牙。

1962年肯尼迪总统在国家医疗保险方面的努力遭到和杜鲁门总统一样的阻击。六十年代，大约三分之一的美国老人的收入在贫困线以下，与现在截然相反。 现在生活在贫困线以下的主要是儿童。1965年Medicare和Medicaid国家项目应运而生——Medicare承担65岁以上老年人的医疗花费，Medicaid承担收入在一定程度以下穷人的医疗花费。左派抱怨，这样的覆盖面还不够大。右派抱怨支出太大，国家负担太大。这是一个永恒的矛盾。1976年卡特总统再次主张国家医疗，再次遭到挫败。在最近的公开讲话中，他指责当时的麻州参议员太德·肯尼迪(Ted Kennedy)煽动国会，反对他的主张。

八九十年代，社会福利的覆盖面逐渐扩大。不但老人有社会退休金(Social Security)和Medicare，穷人有Medicaid，孩子、孕妇和其他有困难的妇女都被囊入到社会保障体系之中。只要人们发现一类值得同情的人，国会政客就有理由把他们加进来。这些类别的人一旦享有国家福利，政治家就休想再减少这些福利。 如果他们在国会倡议要减少某类人的福利，他们回到自己州的时候，不但会遭到选民的强烈指责，还会受到一定程度的迫害。把鸡蛋砸到他们私人汽车的门窗上等类似新闻屡见不鲜。

1993年第一夫人希拉里 克林顿牵头再次起草国家医疗保险的议案。卡特勒作为经济顾问委员会(CEA)成员也参与其中。各种反对声音震耳欲聋，最后克林顿夫人意识到国会投票无望，不得不撤回长达24万字的议案。1997年国会通过的《国家儿童医疗保险项目》(State Chilren’s Health Insurance Program，缩写SCHIP)使税收承担的(tax backed) 儿童医疗保险的覆盖面扩大到几乎包括了所有儿童。2003年Medicare也负担病人处方药(prescription drug)的费用。这样，国家承担医疗保险的比例越来越大。

2009年12月参议院以60比39的多数票通过《保护病人和经济适用医疗法案》( Patient Protection and Affordable Care Act，缩写PPACA)。2010年3月21日众议院以219比212票的微弱优势通过这个法案，两天后由奥巴马总统正式签署为法律。这部法律要在今后四年中逐步实施，意在继续扩大国家保险的覆盖面，让人们更健康，有更多经济安全感，同时通过提高运作效率减少长期国债。国会预算办公室(CBO)预计这个法案会使3000万没有医疗保险的美国人纳入保险;在今后10年国家要承担9380亿美元的医疗费用，但同时减少国债1380亿美元。这个法案通过之前的情况，见《哈佛笔记75—77》专栏中《美国医疗体制现状》，《奥巴马政府医改思路》及《经济学家质疑奥巴马医改方案》。

美国最近一轮的医疗改革

科特勒在2009—2010年间是奥巴马政府医疗改革的主要策划者。为此，他声明，他要尽量客观，不带有色眼镜看问题。卡特勒在2006年就接到当时还是参议员奥巴马的办公室工作人员的电话，邀请他为奥巴马出谋划策。当时参与奥巴马医疗改革智囊团的还有其他经济学家和医疗专家。卡特勒说，为政治家做类似的政策咨询，都是义务工作，“你不想从中有任何经济报酬，因为政治角逐最忌讳金钱利益导向;除非这位政客在今后的总统竞选中顺利成为总统，你随之进入政府，正式领政府工资，那就是另外一个情形了。”

科特勒简单介绍了总统候选人的竞选班子：竞选经理(campaign manager)统筹管理日程安排部门、对外关系部门、和政策内容部门的主管。政策内容部门又分为社会政策、经济政策、和国防政策三大部分。社会政策再分为医疗政策和教育政策。卡特勒是奥巴马医疗政策中的主力队员。他说，在给总统候选人提政策建议时，我们要让候选人清楚政策方向和改革动力，但尽量少说政策细节——一方面要减少成为其他总统候选人攻击的靶子，另一方面也要考虑，今后一旦成为总统，他愿意有更多政策回旋余地(《哈佛经济学笔记》书中第252页《比较奥巴马和麦肯恩的经济政策》一节里，科特勒提到过这个策略)。

最新一轮的医疗改革主要有三个目的：(1)让“几乎”所有人都有医疗保险。卡特勒解释，这里“几乎”这个词的意思主要是指把非法移民排除在外;从人道主义说，他们也应该被包括进来，但是“让所有人都有医疗保险”这个议题本身就已经非常有争议了，如果移民问题再夹杂进来，问题就会更复杂，更不可能通过国会。(2)改变人们的就医规则(access rules)，让人们知道去哪里看医生(accessibility)，并且价格合理，可以承受(affordability)。(3)改革付账系统，真正使公共医疗体系运作通畅。

如果看病价格太高，政府就要给予穷人补贴。美国有两个州政府基本实现了全民医疗的体制：东部的麻州和中部的犹他州。卡特勒接着上网操作，即席演示马萨诸塞州州政府的医疗网站是如何把人们分门别类，通过价格补贴向穷人和弱势群体提供政策倾斜，鼓励他们购卖医疗保险的。一般来说，平均美国家庭医疗保险价格是每年13,000美元，占平均家庭收入的四分之一。如果雇主不提供保险，一般家庭很难承受。美国平均个人医疗保险价格是5,000美元。很多没有正式工作的年轻人，或者在不提供保险的小公司打工的人即使买得起身体保险，也选择不买，他们宁肯扛着，赌“自己身体永远健康”，或者赌“自己每年省下的保险金足够自己在大病中的医疗费”。数据显示，有些年收入在75,000美元以上的美国人也属于这个类别。他们是什么样的人呢?卡特勒解释，他们是到你家来修理管道的管道工(plumber)。有经验的房主都知道雇佣管道工是多么昂贵。

美国医疗成本高昂有多方面原因：(1)美国医疗中高科技含量大，手术频率高。(2)目前付款规则是医生按程序收费(pay for service)。这种规则鼓励医生给病人多检查、多化验、多手术。表面上看，多多益善，病人接受很多治疗。实际上，除了浪费以外，效果不佳。如果医生按工资拿钱，那么医生就有消极怠工的嫌疑。(3)临终前医疗成本直线上升。人一生中医疗花费的绝大部分都在临终前的最后几个月，甚至最后几天。(4)美国医疗体系中行政工作量太大，行政成本远远大于加拿大等其他发达国家。有漫画讽刺付款规则和程序复杂至极，以至于医院里行政工作人员看起来比医护人员还忙，他们在文件成堆的办公室里同时用电话联系各个部门。这个漫画称医院的付款办公室为“intensive billing unit”，与医院里“intensive care unit”遥相呼应。

卡特勒对问题的诊断是：医生对收入模式非常敏感。按程序收费的机制只会降低医生治愈病人的动力。要提高医疗系统的效率，就必须改变这种激励机制。科特勒主张，按照病人的整体经历、治疗效果付账，而不是按照医疗程序付账。但他没有细说，这一思想如何落实在医护人员的人头或单位上。

以卡特勒为代表的左派经济学家倾向压低医生的利润，以提高医疗系统的整体效率。卡特勒在2008年被各大杂志转载的名言是，“不错，这样做医生肯定会生气，但他们又能怎么样呢?难道他们能转行成为职业篮球运动员吗?”言下之意是，他们受了那么多年的医学训练，已经不可能改行了。此外，卡特勒还主张，投资医疗体系中的电脑系统，分享数据库，改变并简化付账程序。奥巴马在总统竞选中为此承诺500亿美元，后来在2009年2月通过国会的财政刺激计划中落实了300亿美元。

2010年正式通过的《保护病人和经济适用医疗法案》为了增加医疗保险覆盖面，降低了符合Medicaid项目的条件，同时继续缩小“面包圈中间的漏洞”(donut hole)。所谓“面包圈中间漏洞的问题”是指一种现象：穷人的花费由国家承担，富人自己有钱，只有中间阶层的人感觉力不从心;或者从保险公司的角度说，小费用覆盖了，巨额费用也覆盖了，但中间级别的花费还没有着落。这种中间区域没有被政府或保险公司覆盖的现象被称为“面包圈中间的漏洞问题”。

这部法律鼓励企业为职工提供医疗保险，鼓励医药研究及创新，建立医疗保险交易市场(establish health insurance exchanges，卡特勒在网上即席位演示的麻州保险交易市场就属于这一类);要求保险公司不能因为入保申请人的已有病情(pre-existing conditions)而把他们拒之门外;根据入保险计划的人群的健康程度对保险公司提供不同程度的补贴。为了减少美国联邦政府的财政负担，这部法律还包括各种增收节流的措施：增加高收入人群的边际税率，增加医药公司和医疗设备公司的为国家交纳的各种费用;所有公民都必须有医疗保险，否则要罚款，除非他们收入极低或有其他特殊原因。

卡特勒有意没有提及这次立法中争议最大的“死亡裁决委员会”的提议，共和党称其为“death panel”，非常引人注目。这是针对临终前医疗成本太大而想出的措施。当人奄奄一息的时候，昂贵的仪器或药物可以延长生命几天，或者几个小时。问题是，这样做值得不值得?卡特勒在以前的课程中回答学生问题时，曾经说，“我会很高兴成为这个委员会的成员。你能想象这个委员会的工作有多么有意思吗?”事实上，为了这部法案能顺利通过国会，所有与死亡裁决委员会有关的提议全部被删除了。

即便如此，由卡特勒主导策划的这个医疗改革法案在众议院仅仅是险胜(219：212)，肯定和否定票数的接近显示了这部法案的争议性。它面临来自左派和右派两方面的指责。主张国家应该“大包大揽”统筹医疗的左派人士认为，这次改革的步法还不够大，离全民医疗还有很大距离。极端自由主义者(libertarians，保守党中的极右派)认为，国家主导成分太多，有向“社会主义”迈进的趋势，“要求每个人必须有医疗保险”的本身就限制了消费者的选择，而且成本太大，扭曲了劳动力市场自然的供需平衡(关于福利对劳动力市场供给的影响，详见《哈佛经济学笔记》书中《公共财政领域里的前沿性研究》里第165页)。

人一旦有病，费用高昂，一般人难以承受。为了保持在有病和没病时的花费都差不多(也就是把巨额医疗费用平均摊在每个月上)，人们购买医疗保险。保险公司通过对健康人和病人都征收保险金(premium)，来分散风险，把人们不可预计的不确定性变为可预计的已知的月供保险金，从而提供有价值的服务。

逆向选择

买保险与买其他商品不同，有逆向选择的问题。卡特勒在PPT中写出两句话，让学生判断是否正确。第一句话是：“让保险产品(insurance plans)竞争，让消费者有选择，这对消费者有好处。”第二句话是，“相互竞争的保险公司必然为消费者提供更多的价值。”这两句话看似合理，却不适合医疗保险领域。例如，生产一辆汽车的成本与谁买这辆汽车无关，但医疗保险的成本与谁买保险息息相关。 因为这个区别，一些看起来是常识的结论不适用于医疗保险领域。

让我们把想买医疗保险的人简单地分为病人和健康人两个客户群。保险公司的基本运作模式是用健康人的保险金(premium)来补贴病人的巨额花费。保险公司根据预计的医疗费用，行政成本，和5%左右的利润，计算出所有加入保险的人每人应该付的保险金。那么，健康人的比例越大，病人的比例越小，保险公司计算出来的月供就越低。Medicare和Medicaid因为是国家主导的医疗保险，属于非盈利性质，不需要市场宣传等成本，所以比私营保险公司的运营成本低，从税收中征收的保险金也相对低廉。

因为这个运作模式，健康人不愿意与病人买同样的保险产品，他们愿意买保险金价格低(月供低)的产品，这是情理之中的。保险公司为了迎合健康人的需求，就设计保险价格低的产品，但他们仍然要保证一定的利润，于是就只能减少医疗覆盖面：允许报销的内容少，报销程序严格等办法。不愿意买医疗保险覆盖面少的病人就只能停留在保险金价格较高的产品上。价格较高的产品因为病人比例高、健康人比例小而入不敷出，不得不提高对每个客户的保险金价格，导致比较健康的人再次流出，买便宜的保险。 久而久之，这个价格高、覆盖面高的产品就只剩下最严重的病人。这个保险产品恶性循环，最终关闭。竞争的结果是，市场上只剩下保险价格最低，覆盖面最小，只适合健康人的保险产品，而最需要保险的病人却无处可去。(这与萨默斯讲的“竟次”(race to the bottom)这个概念一样，详见《哈佛笔记》中萨默斯系列，或《哈佛经济学笔记》书中第48页)。

那么，政府该怎么办呢?一种办法是通过立法，制定规章制度，不允许保险公司这样或那样做，一旦违反就要罚款或接受其他处罚。一种办法是由克鲁格曼(Paul Krugman)为代表的左派经济学家倡导的国家大包大揽的全民保险和全民医疗。克鲁格曼说，“自由竞争的市场在医疗保险领域中根本行不通。”这次立法(PPACA)采取了一种折中的办法：政府根据某个医疗保险产品的客户群的健康程度(例如，年龄、性别等数据)对这个产品给予补贴，这样保险公司就没有甩掉病人这个包袱的动力了。同样，对心理医生(mental health)的需求也很特殊，很多保险产品因为人们对心理健康的需求量大，效果不明显而不愿意覆盖这方面的花销，政府就把这一项单列出来，专门补贴;客户的其他医疗需求由正常的保险产品负责。

在左派经济学家的策划下，为避免保险公司“逆向选择 ”问题，这次立法(PPACA)采取“三管齐下”的措施：一方面降低私有医营保险的门槛(降低保险价格)，一方面扩大国家医疗保险(Medicare and Medicaid)的覆盖面，另一方面要求所有人(平困线以下等特例除外)都有医疗保险。如果国家不能要求“所有人都有保险”，那么前两方面都会导致经济损失，无法持续，所以第三方面至关重要。但是极右派指责，这个硬性规定是限制人身自由，违反美国宪法。佛罗里达州的检察长已经把联邦政府告上法庭(详见《哈佛笔记117：模拟美国国会医改投票》的后半部分)。结果如何还需拭目以待。

道德风险

任何保险都有两个问题：道德风险(moral hazard)和逆向选择(adverse selection)。道德风险在医疗保险上体现在两方面：(1)买保险的人可以不那么注重保持健康，疏忽大意。他们会想：反正生病了，会有保险公司付钱看病。(2)医生对有保险的病人也可能会多测试、多治疗(over treatment)。医生会想，“反正病人不介意价格，都由保险公司承担。”这导致了医护人员做很多无用功。例如，让可住院也可不住院的病人住院治疗，没完没了地照片子化验，过多咨询等等——浪费资源，而且效果不明。保险公司的付账原则使医护人员没有动力去做有价值、但低成本的治疗方案。

大约15年前，美国联邦政府立法，要求所有医院的急诊室接纳所有病人——无论有没有保险都来者不拒、一视同仁。这样做看起来使社会保障体系看起来更宽厚仁慈，但也使道德风险问题更加突出：人们主动掏腰包买保险的动力随之减小。那些时有工作，时没工作，或者只有非正式工作，或者雇主不负责医疗保险的年轻人就更愿意扛着不买保险，反正有紧急情况，他们就可以进急诊室得到治疗。急诊室的成本要被社会化，也就是说，从纳保险的人的身上出。这就是没有医疗保险的人“搭便车”的道德风险。

有保险既有好处，又有成本，那么就有一个最佳保险程度的问题。理论上说，当分散风险的边际好处等于道德风险的边际成本时，这个保险程度最好，不多也不少。以费尔德斯坦为代表的右派经济学家担心过度保险带来的道德风险，主张取消公司通过购买医疗保险、为员工提供福利，而在税收上享受的优惠政策(tax advantage)。这不但使大公司员工、小公司员工、个体户、和临时工在劳动力市场上不平等，扭曲了劳动力市场的供需平衡，而且导致了一部分有保险的人过渡消费医疗资源，一部分没有保险的人根本消费不起的医疗方面的不平等。右派经济学家建议，提高病人看病付账的比例(higher co-pay)或者提高保险公司报销门槛(higher deductibles，保险公司不报销低于一定额度的医疗费用，也就是说，小额花销由病人自己承担)。

以卡特勒为代表的左派经济学家则主张，改变医生收费体系，不让他们觉得测试治疗程序多多益善。几乎所有医生都觉得自己比别的医生高明，自己的治疗方案是最佳的。癌症患者是应该手术还是化疗?手术医生会告诉他应该手术，化疗医生会告诉他应该化疗。这并不是因为他们根据自身利益，有意误导你，而是因为有些反馈是下意识的。 这就如同在田野调查中，你会发现有四分之三的人认为自己开车的技术高于平均水平。这是人的心理因素在作怪。

任何重大体系的改革都有自己的历史。美国医疗改革并非最近两三年才引人注目的，它有近一个世纪的历史。在了解美国医疗体制改革的来龙去脉后，中国是否也该思考自身的医改问题呢?