【核心提示】医改是中国解决民生问题的重点，也是十二五的重要举措。我们可参考美国对公立医院投入的减少并未影响其公益性这点，这其中不乏可为中国所用的经验和启示。

世界上绝大多数发达国家的医疗服务体系都呈现多元办医的格局。医院既有公立的，也有民营的;既有非营利性的，也有营利性的。公立医院(public hospitals)是由政府所建并由政府加以控制的医院。中国的新医改正在推进全民医疗保险和公立医院改革，考察发达国家政府对公立医院的投入政策，对于中国推进新医改无疑具有重要的借鉴意义。事实上，中国医疗卫生界最为关心的政策议题就是政府到底应该给公立医院多少钱。

一、美国公立医院的构成

世界上绝大多数国家都有公立医院，美国也不例外。按照美国人的理解，公立医院是指由联邦政府、州政府或县政府出资建立并拥有的医院。政府出资做任何事情，都必须要有特定的公益性目标。无论是在出资建立公立医院的过程中还是在维持其日常运营的过程中，美国各类政府的相关财政支出，都必须获得同级议会的批准。

在美国，公立医院大体可以分为如下三类：

1.由联邦政府建立以及所属的机构，以实现特定的全国性公益目标。联邦政府所属的公立医院包括三大系统：(1)退伍军人医院，为退伍军人及其家属提供医疗服务，由退伍军人事务部(Department of Veteran Affairs)下属的退伍军人健康服务局(the Veterans Health Administration)负责运营；(2)军队医院，主要为现役军人服务，由国防部(Department of Defense)负责运营；(3)印第安人医院，为北美原住民提供医疗服务，由卫生与社会服务部(Department of Health and Human Services)下属的印第安人健康服务局(Indian Health Services)管理。联邦政府所属的这三类公立医院都不对外开放，即不为普通民众提供医疗服务。

基于美国的历史以及价值观，绝大多数美国民众认为，退伍军人、现役军人以及印第安人都应该享受基本免费的医疗。美国联邦政府为这三类人群建立了公费医疗体系，并且组建了专门公立医院以实现这一公益性目标。退伍军人医院体系是美国“最大的一体化医疗服务体系”(the largest integrated health care system)。根据退伍军人事务部官方网站上提供的数据，退伍军人健康服务局现辖153家公立医院(俗称“老兵医院”)，还有一大批社区门诊中心、康复中心、诊疗中心(提供一些心理调适服务)等，每年的服务量大约为550万人次。在这一官方网站上，任何人都可以通过输入居住地的邮政编码找到最近的老兵医院或其他服务设施。军队医疗体系的规模仅次于退伍军人医疗体系，服务对象包括美国陆海空军、海岸警卫队的现役军人及其家属，也包括一些非军事联邦政府雇员，例如公共卫生服务和国家海洋与大气协会的工作人员。

在美国，对普通公众开放的医院被称为“社区医院”(community hospitals)。美国医院协会将“社区医院”定义为非联邦政府办的、提供短期住院服务的综合医院或其他专科医院。因此，美国联邦政府所办的医院并不是“社区医院”。就军队医院的服务对象而言，美国与中国在这一点上有巨大的差别。但值得注意的是，联邦政府所属的公立医院不对公众开放并不意味着其锁定的服务人群只能在这些医院接受医疗服务。无论是现役军人、退伍军人还是印第安人，在急诊的情况下都可以就近在任何医疗机构接受医疗服务并享受免费医疗待遇;而对享受免费医疗的退伍军人来说，近十多年来退伍军人事务部开始将定点医疗机构的范围扩大，即在“老兵医院”之外也挑选了一些定点医疗机构(大多为民办非营利性医疗机构)，从而为退伍军人的医疗服务提供了更好的可及性和更大的选择权。正是这一政策上的改变极大地提升了退伍军人医院体系的竞争意识，促使其管理者想方设法提升管理水平，其中信息化便是重要手段之一。相对来说，由于缺乏竞争的环境，专为印第安人提供服务的公立医院管理水平较低。因为这类医院位于印第安人部落聚集的保护区，而这类印第安部落保护区多在偏远地区，普通医疗机构并不多，所以即使政府想开放印第安人的就医选择，印第安人也没有较大的选择余地。

2.一些精神病医院或长期看护医院。这类医院有些是联邦政府所建，有些是联邦政府与地方政府共建，有些则是地方政府所建，后者居多数。需要指出的是，在精神病治疗康复与长期看护这两个领域，也有民营的服务提供者，其中既包括非营利组织也包括营利性组织。如果老人和穷人接受这方面的服务，绝大部分费用可由面向老人的公立医疗保险(Medicare)和面向穷人的公立医疗保险(Medicaid)来支付。其他人则需要私营保险或自付来解决费用问题。因此，总有一批精神病患者或长期看护需要者，既不是公立医疗保险的参保人，也无力购买相关的私营保险，又无法自行支付民营医疗服务机构的费用。此时，就需要有公立医疗机构扮演安全网的角色，为这类人群提供相关的服务，以实现人人有病能医的公益性目标。政府兴办精神病治疗康复与长期护理的公立医院，就是为了实现这一公益性目标。

3.普通的公立综合医院和专科医院，尤以综合医院数量居多，并向普通民众开放。这些公立医院均由地方政府设立，主要是州政府、县政府或市政府等美国地方政府机构。在美国，县政府的管辖范围要比市政府大。值得注意的是，美国实行联邦制，各类政府之间没有行政隶属关系，其财政体系与政府职能相互独立。这类公立医院的主要功能之一是提供医疗服务安全网(healthcare safety net)，基本上是为低收入者提供医疗服务，尤其是为无力支付医疗费用的低收入者提供医疗服务。这些低收入者包括各类遭到社会排斥的弱势群体成员，例如无家可归者、性工作者、毒品上瘾者、酒精上瘾者、刑满释放人员等。这类公立医院的数量尽管少，但在尚未建立全民医疗保障体系的美国，它们为增进基本医疗服务的可及性发挥着重要的作用。

需要指出的是，美国低收入者中最为贫困的人群，可以享受大体上免费的医疗待遇，即可以获得政府免费发放的医疗救助卡(Medicaid card)。医疗救助(Medicaid)是美国三大公立医疗保险之一，由联邦政府与州政府共同出资，为符合资格认定标准的穷人和残疾人提供保障水平不低的医疗保险。除了医疗救助制度之外，美国另外两大公立医疗保险分别为面向老人医疗照顾(Medicare)和面向儿童的州立健康保险。医疗照顾是由联邦政府主办的强制性社会医疗保险制度，而州立儿童健康保险是由州政府主办的自愿性医疗保险制度。其实，严格地说，医疗救助并不是一种医疗保险制度，而是一种福利制度。但是，在关于美国医疗政策的很多文献中，一般都把医疗救助与医疗照顾并列为美国两大公立医疗保险。事实上，在关于美国社会保险的论著中，也都把医疗救助与医疗照顾并列为社会医疗保险制度。

在美国，没有资格参加公立医疗保险的民众大多自行购买商业医疗保险，但有一些美国人没有任何医疗保险。无论在何种类型的医院，都会出现一部分无保险或保险不足的患者(uninsured or underinsured patients)在接受医疗服务后无力支付医疗费用的情形。这种情形在美国被称为“未获补偿的服务”(unreimbursed care)，也就是所谓的“欠费服务”。由于美国采取先看病后收费的制度，而且为所有到急诊部求医的病人提供医疗服务是急救医生长期坚持的传统，因而“欠费”的情形在美国医院的急诊部经常发生。事实上，在任何类型的医院都会出现“欠费”的情形，但是有研究显示，在公立医院和民办非营利性医院中，出现“欠费服务”的情形相对来说较多。从某种意义上说，公立医院的职责之一就是为低收入人群提供基本的医疗服务，无论其是否“欠费”，这就是其公益性的体现。同时，我们注意到，民办非营利性医院同样发挥了这种公益性的作用。对于各级医院所提供的这种公益性服务，美国各类政府实际上均给予一定的补偿。尽管这种补偿并不限于公立医院，但由于公立医院提供“欠费服务”的比重相对较高，囚而某些公立医院收入中自然会有相对较高的比重来自政府的补偿。

总体来说，公立医院在美国的医疗服务体系中扮演某种特定意义上的重要角色，即主要承担医疗安全网的作用。但是，就满足普通民众的基本医疗服务需要而言，公立医院并非主力，在数量上，公立医院也不占多数。从过去三十多年的历史来看，公立医院在美国医疗服务体系中的地位一直呈现弱化之势。根据全美医院协会(the American Hospital Assciation)历年的统计数据可以分析出三个趋势：(1)民办非营利医院在美国医院体系中的地位长期保持一种恒定的状态，即在数量上.基本占据了半壁江山；(2)从数量上看，民办营利性医院的比重越来越高；(3)无论在联邦这一级还是在地方这一级，公立医院的比重都有所下降。有些公立医院可能关闭了，而另外一些公立医院则走向了民营化。

本文的核心在于分析美国公立医院政府投入政策及其对中国的启示。在分析这一问题之前，我们有必要把美国公立医院的财务结构加以简单的介绍。

二、美国普通公立医院的财务结构

美国对公立机构和民办非营利组织，也就是享受了免税待遇的机构，实施强制性信息披露管制。因此，在许多州，公立医院发布的年度报告(披露其服务能力、服务流量以及财务结构)非常容易获得。然而，或许是由于公立医院在美国医疗服务体系中的地位并不高，因而学术界尚未出现对所有公立医院财务结构开展的系统性研究。而且，如果要对联邦政府与地方政府所属的1300多家公立医院进行普查，所需研究经费也是很多的。

就所有医院的财务而言，一般都分为运营收入(operating revenue)和资本投资(capital investment)两部分。所谓运营收入，就是医院通过提供医疗服务获取的收入，俗称“看病治病挣来的钱”；所谓资本投入，就是对使用寿命在一定期限以上的设施进行的投资，例如基建与装修、大中型设备购买以及并购所需的费用。

根据上表数据，我们可以得出如下结论：公立医院运营收入主要来源于医疗保险机构，只有极少数例外。在这十家公立医院中，有五家医院的主要运营收入来自联邦政府与州政府合办的医疗救助体系，这说明这些公立医院的定位主要是为穷人提供医疗服务；两家医院的主要运营收入来源于民营医疗保险，这说明它们的主要服务对象不再是穷人，而是一般的公众。在这十家公立医院中，两家医院主要依靠特别税收维持运营；只有一家医院依靠政府补贴来维持运营。可以说，在这三家公立医院中，政府投入是其运营收入的主要来源。值得一提的是，没有一家公立医院的运营主要依靠医疗照顾制度，只有在华盛顿大学附属医院和葛莱迪医疗集团的运营收入结构中医疗照顾支付的比重相对较高，说明这十家公立医院中没有一家是面向老年人的专门医院。

一般而言，公立医院的资本投资有三个来源，即政府补贴或专项拨款、政府担保的融资(向资本市场发放债券或票据)和民间捐赠。政府补贴或专项拨款主要来自这些公立医院的所有者，即地方政府(尤其是县政府)，当然也不排斥来自联邦政府的可能性。实际上，美国联邦政府每年都向各种各样的非营利性组织提供补贴或专项拨款，其中的受益者自然也包括非联邦政府所属的公立医院。

在不同的公立医院中，资本投入的时间和金额均差异很大，其决定因素非常多，例如当地的社会经济人口状况、政府的财政状况、政府与公立医院市场融资的信誉度以及公立医院自身的筹款能力等等。因此，将不同的公立医院加总起来计算其资本投资不同来源的意义不大。

三、美国公立医院中的政府投入模式及政策

在美国，公立医院日常运营中政府投入的方式有两种：一种是征收特别税收，另一种是下拨政府补贴。对于公立医院的资本投资，还包括政府市场融资(发放债券)以及贷款票据等手段。政府投入占公立医院运营收入的比重呈现极大的差异性，这主要与这些公立医院所在地方的社会经济人口特征有关系。政府投入占公立医院资本投资的比重也有极大的差异性，影响因素更多。十家公立医院(或集团)中只有两家没有来自政府的补贴，但这两家都接受政府特别征收的税收收入。因此，所有公立医院都或多或少地接受了政府投入，这也是公立医院的特征之一。但是，我们也可以看到，四家公立医院运营收入中政府投入的比重微不足道，均在7%以下，其中包括规模最大、运营收入最多的纽约市立健康服务与医院集团，这同中国绝大多数公立医院的情形极其相似。没有任何证据表明，政府投入比重较低的公立医院(或集团)，在服务能力、服务数量、服务质量和服务效率上弱于政府投入比重较高的公立医院，也没有任何证据表明政府投入比重较低必然导致这些公立医院丧失所谓的公益性。

事实上，美国设立了公立医疗保险，即医疗救助制度、医疗照顾制度和州立儿童医疗保险，为大多数穷人、老年人和儿童提供了医疗保障。而且，如果任何医院向低收入者提供了医疗服务，医疗救助制度和医疗照顾制度还会向这些医院支付“不均衡份额医院基金”(disproportionate share hospital funds)简称DSH基金或DSH支付。因此，对于大部分弱势群体的成员来说，看病治病是有充分保障的。但是，由于美国没有实现全民医疗保险，因而有一部分无医保者接受就医时难免会产生“欠费”现象，政府需要为一些“欠费”情形严重的医院提供额外的补贴或补偿。根据一项研究，2008年，美国无保险者的医疗欠费高达560亿美元，大约占当年美国卫生总费用的2.4%，其中75%是由政府补偿的。值得注意的是，无论是公立医疗保险的DSH支付还是政府补贴的对象，都不限于公立医院。

在这十家公立医院中，唯一的主要依靠政府补贴维持运营的是葛莱迪医疗集团。它在1982年创立于佐治亚州的亚特兰大市，现在有一家医院、一家糖尿病中心、一家癌症中心、六家初级卫生保健中心和一家中毒治疗中心。亚特兰大市以非裔人口比重较高而著名，其中没有任何医疗保险的人口比重相应也较高，因而这家公立医院中“未获补偿的服务”可能占据较大的比重，欠费的情形较多。如果没有政府补贴，这类公立医院显然无法维持正常运营。

有趣的是，在这十个案例中，唯一的主要依靠民间捐赠来从事资本投资的公立医院，也是葛莱迪医疗集团。由此可见，这家公立医院的所有者并非财务实力雄厚的地方政府，因而不大可能在大力扶持其日常运营的同时又支持其改建扩建。

四、美国公立医院政府投入对中国的启示

同所有国家的政府一样，美国政府设立公立医院的目的是为了实现某些特定的公益性目标，在国际文献中一般统称为公立医院的“社会功能”(social functions)。但是，由于公益性目标有所不同，有些公立医院由联邦政府设立，有些则由地方政府设立，而且在这些公立医院中政府投入的模式和规模也有所不同。 

就医疗卫生事业的公益性而言，最为核心的目标就是实现基本医疗服务的可及性，即人人有病能医，而不会为基本医疗服务费用的可负担性发愁。为了解决“看病贵”的问题，最为有效的手段是建立医疗保障体系，最好是实现全民医疗保障，让所有的人在看病治病时仅支付一小部分医疗费用即可。

建立医疗保障体系的方式多种多样，但两大制度安排是最主要的，即公费医疗和医疗保险，而医疗保险又分为公立医疗保险(或称社会医疗保险)和私立医疗保险(主要是商业医疗保险)两大类。美国医疗保障体系具有混合型的特点：(1)政府为退伍军人、现役军人、印第安人和穷人建立了公费医疗体制；(2)政府为老年人和儿童建立了公立医疗保险；(3)政府鼓励私立医疗保险为其他民众提供医疗保障。但是，美国是发达国家中唯一没有实现全民医保的国家，总有一定比例的民众既没有资格享受公费医疗或参加公立医疗保险，也无力购买或不愿购买私立医疗保险。

由于医疗保障体系在制度上的多样性，美国公立医院也具有制度上的多样性。美国联邦政府为退伍军人、现役军人和印第安人建立了专门的公立医院体系，为他们提供公费医疗服务。政府对这些公立医院实施全额预算管理，即这些医院的绝大部分收入来自政府预算，而受益对象的自付比例微不足道。同时，在行政上，这些公立医院隶属联邦政府的相关政府机构。可以说，在制度上，这类公立医院与中国改革开放之前的事业单位差别不大，主要差别在于美国没有中国式的行政等级体系和制度。值得注意的是，由于美国退伍军人公费医疗体系逐步开放，即退伍军人可以在退伍军人医院之外的医疗机构中接受医疗服务并享受公费医疗待遇，退伍军人医院体系正面临激烈的竞争，从而极大地提升了其服务能力和水平。这同中国众多原单位医院在公费医疗和劳保医疗开放解体之后所发生的改变有异曲同工之妙。

与联邦政府不同，美国地方政府所建立的公立医院主要扮演医疗安全网的角色，即为当地的穷人、低收入者和普通民众服务。这些公立医院所行使的公益性职能，主要体现在为完全没有医疗保险的患者提供“未获补偿的服务”，也就是“欠费服务”。公立医院日常运营收入中相当一部分来自公立医疗保险，尤其是来自面向穷人的医疗救助制度。政府投入在其运营收入中所占的比重差异很大，从3%到50%不等。政府投入的比重在很大程度上取决于这些公立医院在多大程度上扮演了医疗安全网的角色，而公立医院究竟在多大程度上必须扮演这种角色则取决于其所在地方没有医疗保险的低收入者数量。

目前在中国流行一个看法，即公立医院日常运营中政府投入的比重必须达到一定的比例，才能确保其公益性;而且持有这一看法的学者居然以美国为例，认为美国公立医院之所以具有公益性，是政府投入的比重达到了30%以上。这一看法是毫无根据的，事实上，在美国不少公立医院中，政府投入的比重并不高，甚至低于中国公立医院政府投入的平均水平，但是这丝毫无损于其公益性的实现，因为美国有公立医疗保险(Medicare和Medicaid)分别为老年人和穷人支付绝大部分医药费用。

同时，美国公立医院的资本投资来源是多样化的，既包括政府补贴，也包括政府担保的市场融资，更包括民间捐赠。实际上，美国政府对于医疗服务领域的补贴对象，尤其是在资本投资方面的补贴，并不限于公立医院，也包括大量民办非营利组织，甚至包括少数营利性医院。当然，无论政府对何种类型的医疗机构给予补贴，必须明确给出这些公共支出欲达到的公益性目标，否则无法在公共预算过程中获得立法机构的批准。

在中国，尚有一种非常流行但极具误导性的说法，即公立医院公益性淡化的主要根源是政府投入不足。事实上，平均而言，中国公立医院日常运营收入中政府直接投入(即各种补贴和补助)的比重大约在8%，这一比重究竟是高是低很难一概而论。关键是赞同上述说法的人士，均绝口不提公立医疗保险的支付在公立医院日常运营收入中的比重。众所周知，随着中国全民医疗保险制度的巩固和深化，医疗保障的水平逐年提高，医疗保险支付已经在很多公立医院的收入结构中占很高的比重。与此同时，各级政府还在众多公立医院的资本投资上投入了不少财政资金，或者利用贷款贴息的方式予以补贴，而这些在资本投资上的政府投入在各种统计年鉴中却没有显示出来。

实际上，在健全全民医疗保险制度的背景下，公立医院同其他民营医院一样，其日常运营收入主要来源于医疗保险的支付，这是正常的，也是应当的。公立医院应该同其他类型的医院在一个公平竞争的环境中，通过自身服务数量的增加和服务品质的改善，争取获得更多来自医保机构的支付。

中国与美国的医疗体系存在着一些共同的问题，但也有一些问题是完全不同的。中美两国的共同点在于全民医疗保障体系尚未完全建成，因而两国均有相当一部分民众完全没有医疗保险。在中国，公立医疗保险中城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的保障水平还很低，参保者的自付压力还较高。因此，中美两国各类医院中都存在着“未获补偿的服务”(即“欠费服务”)的情形。美国公立医院的主要职能是提供这类服务，而中国公立医院则无法在这一方面更多地践行“公益性”，其原因在于美国社会中存在着相对发达的个人商业信誉体系，因而“欠费者”的比例不会太高。如果中国在政府补偿“欠费服务”上照搬美国的做法，同时又在个人商业信誉体系和社会诚信体系的健全上裹足不前，那么必将引致灾难性的后果。因此，中国无法照搬美国以公立医院为基石的医疗安全网制度。就中国而言，唯一的选择是逐步完善现行的城乡医疗救助体系，并且与现行公立医疗保险体系整合。

此外，中国公立医院体系中还存在着众多美国人根本无法想象的特殊问题。例如，中国公立医院负担着众多离退休者的养老保障。尽管相当一部分公立医院中离退休者的养老金发放已经成为当地社会保险机构的职责，但是他们原来工作过的公立医院仍然需要为其提供养老待遇。由于公立医院离退休者的养老保障没有实现彻底的社会化管理，或者说政府没有承担其全部养老保障的职责，不仅导致公立医院的日常运营管理面临众多难以解决的问题，还极大地影响到公立医院改革本身。实际上，这一问题不仅在公立医院中存在，还在各种事业单位中普遍存在，已经成为阻碍事业单位改革的头号难题。

因此，在推进公立医院改革的进程中，中国政府的确应该增加对公立医院的政府投入。但是，新增的政府投入完全没有必要用来补贴公立医院的日常运营，也不必因大力增加对公立医院的资本投入从而形成对民营医院的不公平歧视或对社会资本投入的不正常挤压，新增加的这些政府投入是应该用来解决中国事业单位改革与发展所面临的独有问题，例如事业单位编制内人员的养老保障。只有如此，政府投入的增加才能真正促进中国公立医院的改革和发展。