著名经济学家郎咸平：正是凭借了“世上最成功的医改”，奥巴马才得以逆袭大选，再主白宫，可见医改是民生关键之一。那么中国医疗改革成功的关键又在哪里呢？为什么我们的医改这么难？结论是首先要打破既得利益集团。而药厂是最重要的一个利益集团，任何改革都首先要把药厂切割在外。

十八大报告提出“人人享有基本医疗服务”的新要求，要解决好人民最关心最直接最现实的利益问题，在病有所医上持续取得新进展，努力让人民过上更好生活。

十八大报告提出，重点推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制综合改革，完善国民健康政策，为群众提供安全有效方便价廉的公共卫生和基本医疗服务。

医保是世界级难题，美国媒体就曾将美医保制度斥为历史上最大的庞氏骗局。而正是凭借了“世上最成功的医改”，奥巴马才得以逆袭大选，再主白宫，可见医改是民生关键之一，得医改者得天下。医保为何会成为世界性的难题，中国医疗改革成功的关键又在哪里呢？

 
著名经济学家郎咸平

中国的医疗体制症结在哪里？根据医疗卫生领域急需解决问题的调查报告显示，在接受调查的人当中，64.3%的人认为看病贵，大病重病看不起，这是老百姓最不满意的地方。其次有42%的人认为医院看病的流程很不合理，不是以人为本，到医院看个小病都得楼上楼下跑，来回折腾好几趟。另外，还有一个大多数来百姓都不满意的，就是药价太贵，不仅药价贵，而且买个药之困难，为了开个头孢拉定，还得跑医院去，不但多花病人的钱，还平白增加了医院的负担，这也让人十分讶异。

中国的医改之所以收效甚微，是因为我们根本不知道医改的本质是什么，也不知道我们的医改到底该改哪些地方。

而中国的问题就在于我们传统的“以药养医”模式，药厂跟医生挂钩。以药养医起源于1950年代的中国医疗体制，由于政府财力不足，放权给医院将药品加价后卖给消费者，改革开放后，医院要负担自身的发展资金和医生的工资，在医疗服务价格受物价局制约的情况下，不得不通过药品销售维持医院运行。

我们的医改还在半空

最近有一则很轰动的新闻——美国总统奥巴马通过了美国的医疗保险案，这不仅仅让美国人很激动，全世界都很激动，我也很激动。可是激动过后，我就开始想到其实我们自己的医疗改革到现在还处在半空中。

根据医疗卫生领域急需解决问题的调查报告显示：在接受调查的人当中，首先是有64.3%的人认为看病贵，大病重病看不起，这是老百姓最不满意的地方;其次是有42%的人说医院看病的流程很不合理，不是以人为本的，到医院看个小病都得楼上楼下跑，来回折腾好几趟。有人调侃说，我们不该怪我们的医院，医院之所以让我们这样跑来跑去，是因为爱护我们。你想啊，我们去医院看病的人很多都是因为感冒，因为医院的不以人为本，我们就必须楼上楼下跑，挂号到五楼，看病到二楼，小便到七楼，我们来回跑一下，说不定病就好了。所以说，我们中国人去医院看病，很多不是医生治好的，而是拖好的，因此我们还得感谢有这么糟糕的医院，正是因为他们从不以人为本，却阴差阳错地治好了不少感冒患者，省了不少药。

除了这两个不满意外，还有一个大多数老百姓都不满意的问题，那就是药价太贵。其实我们的噩梦还不仅仅是药价贵这么简单的问题，读者们知不知道我们到药店买药有多难?就算买个头孢拉定还得先让医生开处方，我们才能买。其实我们也没有得什么了不起的病，买这种药吃的话，无非就是感冒了，拿点消消炎症什么的。要知道，对于老百姓来说，如果有一点小病都要找医生开药的话，那我们得多花多少钱啊？

因此，尽管我在内地跑的时间很多，但是我每次都回香港买药，为什么？就是因为在香港什么药都买得到。那很多读者就会问了，对于这些不能随便吃的药，香港不管吗?我告诉你，香港不是不管，而是让你自己做判断。以购买消炎片为例，在香港销售的消炎片，它的包装上一般都会打上“毒药”两个字，如果你自己坚持买的话，自己小心吃就是了，这对我来讲非常方便。比如说我以前生了病，医生给我开了一些药，我吃了之后就好了，现在呢，我又生了同样的病，那我完全就可以去药店买同样的药就行了，我不需要每次都找医生开处方的。哪像在我们内地，为了开个头孢拉定，我还得跑医院去，不但多花病人的钱，还平白增加了医院的“负担”。我举这个例子的目的，是想说我们的医改之所以收效甚微，是因为我们根本就不知道医改的本质是什么，也不知道我们的医改到底该改哪些地方。因此，在谈我们的医改问题之前，我想先和各位读者谈一谈美国的医改问题。

美国如何踏进医改“雷区”

美国的医改是非常复杂的，如果你仅仅看我们媒体报道的话，基本都看不懂，为什么呢?因为我们媒体也从来没有搞懂过，这些媒体基本上都是看到人家的新闻稿怎么写，它们就怎么写。到最后我们发现竟然没有从美国的医改学到一点真东西。

我们首先看下，美国为什么要进行医改?因为美国的医疗出了重大危机，像美国这样一个发达国家，基本上一年要花2.4万亿美元在公共医疗卫生上，但仍然还有8000万人没有常规的医疗保险，差不多占了美国人口的四分之一。原因是什么?就是因为美国的医疗保险实在是太贵了，为什么这么贵呢?因为美国的药厂和保险公司是挂钩的。美国医生要开药的话，保险公司有个目录，在这个目录里会明确地规定如果感冒的话，就只能开哪两个药，肝病能开哪几个药，还有其他什么病开什么药，而且什么牌子、什么成分的药，价格多少都讲得非常清楚。这是什么意思呢?其实就是由保险公司来监管医生，医生开药不能超过保险公司的目录。而找医生看病的病人呢，大概两种，一种是没有保险的个人，这些人看病的话，就得自己出钱，但大部份是属于另一种情况的，这些人是企业提供的保险。

但是美国药厂的财力非常雄厚，有很大的政治力量。每当这些药厂推出新药或者推出一些新的医疗设备的时候，就会想办法透过国会等立法部门，把这些药和医疗设备纳入保险公司的承担范围。比如说一种药本来是卖5块钱的，现在发明了一种新药卖100块，这些药厂就可以透过他的政治游说或者政治力量，让保险公司把这个新药放在目录里，从而形成了药厂和保险公司挂钩的局面。按照新目录，医生就可以开贵的药，没有保险的病人就遭殃了，因为医生给他们开这种药的话，他们就得付更多的钱。而对于有保险的病人来说，因为他们的保险是由企业来缴的，药价一增长，企业就必须向保险公司缴纳更高的保费，否则企业的员工根本看不起病。我们以通用汽车为例，你能想象得到吗?每一辆通用造的车子基本要分摊1500美金的员工保险费。但是，日本丰田公司的每辆车子只需分摊200美金。所以仅仅从保险费来看，通用汽车的负担就比日本丰田公司重得多，通用汽车公司的竞争力就已经被扼杀了。

因为这种不合理的流程，美国老百姓从1993年到2003年这10年当中，医疗开支就从9000亿美元增长到17000亿美元，人均开支从每年的3354美元增长到5670美元。而且根据哈佛大学2005年公布的一份对全美国1700个个人破产案件的研究结果显示，这1700人里，半数以上破产的原因就是无法承受沉重的医疗开支，而这些人当中有75%是有医疗保障的。想想看，这些有医疗保障的人竟然还会因为无法承受医疗开支而破产，可见这个医疗费有多贵。美国的医疗费为什么这么贵?就是因为这种药厂跟保险公司挂钩的不合理制度的存在。

历任美国总统都曾对医疗保险进行改革，其实动作最大的就是克林顿了。在克林顿时期的医疗改革中，他的老婆希拉里担任美国医疗保险改革委员会的主席，也费了不少力气，但是两年之后还是不得不宣告失败。而这一次的美国医疗改革，不论奥巴马是通过他的个人魅力也好，还是通过国会游说也好，尽管仅仅是以非常些微的比数，通过了这个医疗改革法案(大概212票对209票)，但是过关的意义却是非常重大的。奥巴马是怎么改革的?其实奥巴马真正做的事情就是切断保险公司跟药厂之间的挂钩。他可不是像我们一样来个行政命令或者红头文件来做切割。他是往里面加入了一个很有创意的因素，叫做“富人”。奥巴马提出了一个医改税，也就是说除了薪水之外的奖金、花红、期权、股息一般都是有钱人持有的，这样做的话，实质上就是等于是通过向富人征税来补贴穷人的医疗保险。举例而言，对于年收入低于8.8万美元的穷人，他们的医疗保险是由美国政府透过医改税进行全额补贴的。

要知道，富人可不想多缴税，除非吃饱撑的。但是按照这次通过的法案你又不能不缴纳，那就要想办法将税款降到最低。但是如果病人多看病，多用贵的药，就需要更多的保险费，富人就要因此缴更多的税，那富人当然感觉更不爽了，对他们来说，如果必须缴税的话，那缴的税自然是越少越好，。 那么请各位想一想，富人为了少缴税会干什么呢?他们会找保险公司算账，不准保险公司把贵的药放进目录中。我们都知道，富人的力量是非常强大的，他们在国会有非常强大的议价能力，绝不逊于药厂，因此富人也像药厂一样透过国会等机构，逼迫保险公司不准把价格贵的药放进目录，最后的结果就是由富人来监管保险公司，从而让保险公司重新审核目录，将价格贵的药全部剔b除，这样保险公司的目录里就都是便宜的药了。因此医生在给病人看病的时候，开的都是便宜药，这样不但个人的负担减轻了，富人的负担也跟着减轻了，这就形成了一个良性循环——医生开便宜药，用便宜仪器，保费自然就降低了，富人就能少缴纳医改税，富人尝到甜头以后，就会更想尽各种办法让药厂研发更便宜的药……

我们为什么看不起病

中国医疗卫生领域的问题特怪异，和美国的药厂与保险公司挂钩不同，中国的问题是药厂跟医生挂钩。我们的药厂找了一堆销售员，天天往医生那里跑。我们的保险公司是不成气候的，而且保险公司的目录里都是便宜药，但是由于药厂和医生挂钩，医生在给病人看病的时候就不愿意开保险目录里的药，因为都太便宜了嘛，我们的医生喜欢用药厂生产的价格贵的药，这样医院才有高额盈利 ，医生才能从中拿回扣。没办法，这些医院和医生认为他们也要创收嘛。而我们处理这个问题的时候又犯了头痛医头、脚痛医脚的老毛病。听到我们老百姓抱怨药价高了，我们政府就直接强迫药品限价，与当时政府规定的零售指导价相比，有45%的药品降价，有49%的药品价格没有做调整，有6%的短缺药品价格有所提高，从总体上看药价下降了25%。可是这又有什么用呢?老百姓去医院看病，医生本来只给你开了一种药的，现在却开了十种药，也就是说，药价虽然降了，但我们的负担反而更重了。为什么会这样?这就是因为我们完全没有搞清楚问题的本质，因为如果不把药厂跟医生挂钩的问题解决掉的话，医改问题就永远解决不了。

但是如果政府要想解决这个问题的话，就必须要知道究竟有多少利益牵扯在里面。我们都知道，我们中国医生群体的回扣是完全来自于药厂的，所以要想成功地推动医改，就不能让医生和药厂挂钩。这跟美国的情况不一样，美国是保险公司与药厂挂钩的。我们中国正是由于医生和药厂挂钩，医生给病人开贵点的药就可以按比例抽成，这个抽成是会摊到药的成本中去的，所以药越来越贵，医生却感觉越来越爽，药厂也不会做亏本生意，到最后买单的肯定又是我们老百姓，其实这是个恶性循环，搞得现在老百姓抱怨看病难，看病贵，大病重病看不起。

我最近看到一则新闻，感觉挺悲哀的。一个癌症病人去医院看病，医院的各个科室都忙坏了，忙什么呢?忙着抢病人啊，连小儿科、 尿科、妇产科都在抢这个肝癌病人。读者奇怪吗?其实你也不用感到那么奇怪，道理很简单，因为得了重病的病人都愿意花大钱看病，这对医院来讲有很大的“油水”的，所以，每个科室都要抢，哪个科室抢着这个大肥羊，哪个科室就能多创效益，医生就能多拿回扣。真搞不懂，现在这些医生的医德都跑到哪里去了。

他山之石：医改成功靠什么？

我们的医改不但比不上美国，甚至跟中国香港也差了一大截。香港的医疗其实做得非常好，大家如果去香港旅游的话，万一很不幸病了，就可以去香港的医院看病，他们的急诊室都是免费的。香港的这种医疗制度继承自英国统治时期，可能有读者问了，要想维持这么好的制度肯定需要很多资金支持，那么多的资金投入到这种免费的医疗制度中，香港是怎么撑下去的?

香港透过医管局监管医生，而香港医管局和美国的保险公司担当了同样的角色，那就是由医管局开一个药品目录，医生给病人开的药必须根据医管局的目录来开，整个流程的管理是非常严格的。也正是因为实施这种管理方法，医管局就很成功地把医生和药厂切割开了，而且药厂也没有什么政治力量能逼迫医管局将贵的药放在目录里，所以香港医药成本很低。尽管在香港很多人都是公费医疗，但由于成本低，所以公费医疗到现在还能维持得住。对于有钱人来说，就是另外一种情况了，因为他们有钱，所以就不想跟我们一样，比如说开个刀做个手术，有钱人都不愿意和其他病人挤在一个房间里，他们要自己住一个房间，还得是豪华的，医生护士什么的都要最好的，他们还要最好的服务。有钱人都要求用美国最新的药，而不是医管局所批准的药，那怎么办呢?那你就找一家保险公司自己投保，这样的话，就由这个有钱人来监管保险公司，你保险公司保费要涨的话，我就可以换家保险公司，反正保险公司也多的是。所以，在香港的保险公司就和美国的保险公司地位是完全不一样的，香港的保险公司都是富人投保，然后由富人监管保险公司，如果你的保费不合理，我就换个合理的。透过这个系统，有钱人可以找到私人医生，也可以用医管局没有批准的贵药，反正对这些有线人来说，钱不是问题的。因为哥有钱，我爱干什么就干什么，所以因为这两个不同的医疗系统的存在，就孕育出了一个成功的香港医疗体制。

从上面美国和中国香港的例子来看，如何能够有效地将医生跟药厂切割开，就是我们医改首先要考虑的问题，只有先解决掉这个问题，我们的医改才有可能成功，我看目前我们根本就没有意识到这一点。

逼出来的“高州经验”

其实，我们中国也有一个好的模式，媒体把它叫做“高州模式”。说的是广东的高州，在粤西山区，这是一个名不见经传的二甲医院，但是现在火得很厉害。其实我认为，高州实际上还只是一个经验，并不能说是一个模式。

首先谈谈高州的药事委员会，我们每个医院都有这种委员会，只不过有时候叫法不同而已，就是随机抽几个医生，大家一起来定个目录，但是这些医生在定目录的时候，是不允许和任何药厂的人接触的。其实这个还不算是高州医院成功的真正原因，真正成功的原因在于对制度的执行，高州医院的医生开的药，必须在药事委员会开的目录范围之内，他们执行的过程中，要比别的医院彻底一点，而且每天早上专家组要到临床科室随机检查，这样就能实现有效的监督。按照他们医院自己讲的话，7年下来，他们节省了1.3亿元。

其实，我觉得高州医院的成功，还有一个更重要的原因。高州经验最大的亮点是在不小心的情况下，让医生和药厂脱了钩。医院效益不好，医生的薪水自然就低，医院为了不让医生的日子过得太难，就决定将医院的利润分一部分给医生，也就是在医院收入里扣成本之后的利润，医生可以分大概百分之三四十。这样的话，医生自然就希望医院能有更好的效益。那如何才能使医院的效益更好呢?自然是能有更多的病人来医院看病，那如何才能让病人选择这家医院看病呢?医院就想办法了，他们在门口立出了个“少花钱、治好病、治大病”的招牌。当然，光立个这样的招牌是不行的，关键还是在执行上。对于高州医院的医生来说，按照招牌说的做呢，就会有很多的病人来看病，那医院的效益自然就好了，医生也因此能分到更多的利润。而如果药的价格上去了呢，来看病的人就少了，利润空间就小了，医生分成也就少了，所以医生自己就不愿意让药品价格上去，他们自主地把成本压下来了，所以他们一般不用进口药，2009年高州医院开出的全部西药当中进口的只占4.5%，40元以下的针剂占总针剂量的83%，他们的采购简直比深圳的代工厂还专业。他们对成本的控制，包括库存能力的控制都非常强，高州医院的库存总额为购进总额的0.015%，保持这样的数据简直比丰田的零库存管理还要厉害，为什么他们的成本这么低?就是因为他们透过医生分成利润，而不小心地切割了医生和药厂的勾结。

在高州医院，如果医生用昂贵的药，那你就是与所有其他医生为敌。但是高州经验推动下来的结果竟然是提高了医生的收入。我们的数据显示，高州医院医生的年收入大概是10万到20万，这种小地方能有10万到20万的年收入，已经算很不错了。此外，高州人民医院2009年的利润也高达6.1%，最后是医生赚钱了，医院也挣钱了。而且财政补贴大概只占他们总收入的0.11%，远远低于全国的7.4%。

其实我认为高州经验就是在市场大环境下拼搏的结果，想想看，在一个贫困的地区办医院，要想成功的话，首要任务就是要勤俭办院，而勤俭办院就必须消减成本，通过低成本赢得市场。第二个就是要任劳任怨，想想看，高州医院的医护人员每天的工作量都很大的。因为他们高州人民医院吸引的不仅仅是高州本地的一些患者，还有内蒙古、北京、江西、重庆、港澳特区的，甚至还有美国和印尼的。高州的旅游倒是没有吸引什么人，反而是医院吸引了很多外地人。其实，从高州医院的经验中可以看出来，“薄利多销”也是一个市场的经营模式，但是这样做到底对不对呢？我认为我们应该做一下反思，其实这也是没有办法的办法，因为对于医院来说，政府没有给予足够的资金支持。但是它必须要生存，那它就只能通过薄利多销来提高利益，所以它的第一桶金就是这么得来的。

另外，我希望我们不要像过去一样，一看到媒体在捧这个高州模式就又跑去高州学习考察，学来学去，到最后又只学到表面现象。我觉得高州模式有一个最重要的思维，是我们都应该学习的，那就是如何用一套有创意的方法让药和医生分开，不但让双方没有什么损失，反而能让双方都受益。因为，要知道，只要其中任何一方利益损失了，它就会再次结合在一起。高州模式就是透过利益这个点，把药和医生分开了，这当然不仅仅是制度上的一个创新，更是因为他们严格地执行了，还进行了有效的监督，这才是高州经验的精髓。其实说到底，切割也不是我们的最终目的，我们的最终目的是要让患者得到实惠。我们的老祖宗说过，要视民如伤，他的意思是说要像呵护自己的伤口一样呵护自己的子民，所以，医改的核心说到底就是要让老百姓得到实惠。