“中国的医改都是在‘摸着石头过河’。可如今改革进入了深水区，摸不到石头了怎么办？我们就再用一句老话‘家门口塘知道深浅’，紧密结合当地的实际情况，设计我们的改革路径，努力探索符合马鞍山实际的卫生改革和卫生发展道路。”安徽省马鞍山市市立医疗集团总院长何少锋说。

作为全国17个公立医院改革的试点城市之一，2008年2月，马鞍山市开始了“管办分开、政事分开”的改革尝试。市政府分离市属4家公立医院和市卫生局的隶属关系，组建起市立医疗集团，履行政府的办医职能，实行人、财、物统一的紧密型管理模式。在这种模式下，医疗集团、所属医院和市卫生局实行“三权分置”，其中医疗集团履行决策权，医院履行执行权，卫生局履行监管权。

改革试行五年来，马鞍山卫生事业获得了快速发展，相应的卫生管理体制也在摸索中逐步走向成熟。2012年，集团门诊总量达到130.82万人次，出院人数达到5.29万人次，较2008年分别增长67.89%和91.17%，医疗机构呈现出勃勃生机的景象。

“如今我们集团已经形成了1家三甲综合性医院、3家二级专科医院、8家社区卫生服务中心组成的纵向一体化的‘联合体’。公立医院抱团发展，‘联合体’的优势得到了充分的发挥。”面对记者，何少锋侃侃而谈，如数家珍。

样本一：产权为纽带

马鞍山是一个依托钢铁工业的中等城市，改革前的两家企业医院，其实力占到全市医疗资源的一半以上，公立医院力量薄弱。到2007年年底，该市的4家市属公立医院总负债为16336.47万元，资产负债率达49.69%，医院运行困难，无法满足群众的基本医疗服务需求。

缘此，在进入医改试点城市之后，“并拢五指，攥紧拳头”就成了市政府卫生改革的首选，由此，医疗集团应运而生。

按照市政府的文件，马鞍山市市立医疗集团是市政府直属事业单位，履行政府办医职能，对马鞍山市人民医院等4家医疗机构实行人、财、物统一管理，同时也负责市级公立医疗机构国有资产的投资、管理和运营。医疗集团设总院长，由市委组织部任命;集团所属各医院设执行院长，由集团聘任。

改革后的马鞍山市卫生局，对全市医疗卫生机构实行全行业管理，重点工作是制定区域卫生规划，强化医疗机构监管，加强公共卫生和卫生监督，落实传染病防控等。

“因此，我们的医疗集团不是一个松散型的集团，而是一个紧密型的集团。集团管理的核心是‘以产权为纽带’，以资源整合为目标。这大大有别于其他医疗联合体以技术、管理、人才等为纽带的模式，一步到位地实现了人财物的统一管理，这种医疗联合体才能更加有效地发挥联合体的作用。”何少锋说。

何少锋说：“医疗集团有权任命所属各医院的执行院长;集团设有总会计师，对各医院的资产可以调剂使用;集团对各医院的业务运行情况进行严格的监督，对医疗资源按照专业化的要求进行调配重组，避免了资源的不合理配置。”

成立后，集团先后纳入8家社区卫生服务中心，原有的存量产权分属区县政府、企业、医院，如今都和集团签订了委托经营协议，将其资产全权委托给集团管理。他们原有的拨款渠道不变，新增的增量资产则纳入各自的账户，但都由集团统一管理。

正是因为有了以产权为纽带的紧密型联合，马鞍山医疗集团建立了财务、人事、资产统一管理的平台，通过对医疗资源的合理配置、优化结构，实现资源共享、降本增效，医疗服务能力快速增长，开辟了专业的集约化经营管理模式。

样本二：纵向一体化

马鞍山市市立医疗集团在加快资源整合步伐的同时，经过充分调研，确定了纵向一体化的发展战略，即力争通过3年~5年的努力，基本建成以大型综合性医院(市人民医院)为核心、二级专科医院(市妇幼保健院、市中医院、市传染病医院)专科优势为特色、向基层医疗卫生机构辐射的不同层次的医疗联合体。这个联合体涵盖了市、区、街道(乡镇)三个级层，容纳了综合医院、专科医院、社区卫生服务中心三个层次的医疗机构，对推动医疗资源下沉、满足基层医疗服务需求、开展双向转诊等起到了重要的推动作用。

在整合基层医疗卫生机构的实践中，集团主要采取了三种模式。一是直接举办：集团直接举办了3个社区卫生服务中心，通过对资产、人员和业务的统一管理，实现了城乡医疗资源的统一配置，市级优质资源直接下沉到3个中心，快速提高了基层医疗机构的服务能力;二是委托承办：受区政府委托，集团承办了5个社区卫生服务中心，区政府履行房屋建设、编制核定和资金保障的职责，集团承担技术服务、人员配备和日常管理，市级公立医院通过直接提供服务，让群众在社区就享受到优质医疗待遇;三是对口帮扶：按照城乡医疗分工协作总体部署，市级公立医院通过人才、技术、管理、设备、资金等多种形式的对口帮扶，进一步提高县级公立医院的服务能力和水平。

2011年年初，集团成立了社区卫生服务管理办公室。办公室在承担具体的管理职能的同时，着力于推进市级医院与基层医疗卫生机构的分工协作。一是深入推进双向转诊，进一步优化转诊流程，完善分级诊疗制度;二是推动优质医疗资源下沉，定期安排二三级医院专家到社区坐诊、进行技术指导，帮助社区全面加强医疗质量管理。2011年5月开始，集团组织128名本科以上学历中、青年医师，分批次到其管理的8家社区卫生服务中心进行轮转;三是全面开展基层医护人员培训。

纳入集团管理后，8家社区卫生服务中心平均年门诊人次增加了23.5%;人均门诊诊疗费用下降了20.6%;人均药品费用下降了15%;药占比下降了11.08%;满意度上升了20.7%。

“通过纵向一体化战略的发展，我们有效地实现了公立医院承担社会责任和体现公益性方向的办医宗旨;扩大了公立医院医疗服务半径，为双向转诊、分级医疗提供了制度保证;方便了社区基层患者高质量就医，为社区首诊提供有力保障。”何少锋总院长说。

“医师多点执业是卫生行政部门一直想推但推不动的，但在集团里就不成问题，三甲医院的专家定期到社区接诊，在集团内部已经成为制度了。”马鞍山市卫生局副局长潘春生说。

“自中心成立以来，无论是在设备、技术，还是管理方面都得到了来自集团及各分支机构的全方位支持。通过几年来的发展，中心的服务质量和服务水平都取得了明显提高。”集团桃冲社区卫生服务中心主任艾家明介绍说，两年多来，集团先后为中心配备了全自动三分类血球分析仪、优利特500B尿液分析仪、科华卓越310—全自动生化分析仪、深圳迈瑞DC—3彩色多普勒超声系统等诊疗设备，为中心诊疗水平的提高打下了坚实的基础。

同时，中心还与集团4家医疗分支机构签订了双向转诊协议。“在诊疗技术发展方面得到了集团各分支机构的鼎力支持，这为我们更好地开展工作带来了信心。”艾家明补充道：“桃冲社区卫生服务中心每年有一二十例患者通过双向转诊的渠道，顺利转入市级医疗机构得到及时救治。这种‘绿色通道’，为当地病情危重，需要住院进一步诊治的患者提供了便利。”

矿上的胡同华老人，今年76岁，前几天因为咳嗽、胸闷、矽肺伴上呼吸道感染被家人送到桃冲社区卫生服务中心做检查，经中心医务人员初步判断，患者需要送往上级医疗机构做进一步检查治疗。中心当即与市人民医院取得联系，老人很快通过“双向转诊”渠道被转到市人民医院消化科，经胃镜和病理切片，诊断为上消化道出血，因送治及时，老人得到了进一步治疗，目前病情平稳。

“多亏社区医生帮我及时联系到了市人民医院，从转来到住院都是通过‘绿色通道’，既省时又方便。”胡同华老人高兴地说。

样本三：集约化经营

“以前的公立医院，一方面大而全、小而全，资产不能得到有效利用;另一方面，一些基层医院无法有效地利用先进的医疗设备和医疗技术，得不到群众的信任，长期门庭冷落。集团成立后努力改变这些现象，充分发挥了医疗联合体的集约功能。”

医疗集团成立后，并不只是将几家公立医院进行简单意义上的捆绑，而是积极探索集团内部的医院管理体制、运行机制的变革与创新。在五年的改革实践中，马鞍山市市立医疗集团以“优化结构、降本增效、上下联动、资源共享”作为战略指导思想，充分利用人、财、物统一管理的优势，以提高资源利用效率为切入点，对下属各医院的学科布局结构、人员技术力量及设备设施配置等方面进行合理调整，并以“让专门的人做专门的事”为目标。

2009年，组建了集团临床检验中心、药品器械采购管理中心、信息中心。

2010年，组建了健康管理中心、康复医学中心、儿童医学中心。

2011年，组建了集团临床技能培训中心。

2012年，组建了心脏中心，筹建医学影像病理诊断中心。

儿科原来是马鞍山市人民医院的薄弱学科，但市妇幼保健院的儿科力量却比较强，集团就决定把人民医院的儿科整体并入妇幼保健院，打造强势儿科。在集团的全力支持下，妇幼保健院建立了新楼，扩张了儿科床位，其中仅新生儿科就有40张床位，成为全省的重点专科。

“人不走标本走”是联合体带来的新气象之一。集团成立了临床检验中心，每天派出车辆在各家医院、卫生院之间接送标本，加盟的乡镇卫生院可以开展和市人民医院同样的检查项目，医疗服务内容和服务质量得到提高。

记者请临床检验中心的工作人员随意点开一个标本，这是桃园社区一个叫孙宝妹的病号的生化检验项目，“她的胆固醇和低密度脂蛋白偏高”，工作人员指着屏幕上的数据告诉记者。

“培训中心的设备共值1200万元，这个模拟人就要60多万元，比很多医学院校的同等设备都好，能够进行多种临床技能培训。”在集团临床技能培训中心，记者上前搭了一下躺在床上的模拟人的脉搏，果然有明显的搏动感觉。“从2011年建成起，我们已经开展培训815场次，接受培训的人员达16149人次。”培训中心工作人员说，正是因为集团化，从需求和可能两方面催生了这个培训基地，使得集团数千员工“全员培训”成为可能。

集约化经营带来了学科建设、经济运营和基本建设的全面跨越。通过几年来的努力，集团内学科建设工作得到进一步加强，集团化办医的核心竞争力得到快速提高。改革以来，集团新增2个国家级临床重点专科建设项目，1个国家中医药管理局“十二五”重点建设专科，实现了历史性的突破;省级重点专科由2个增加到5个，市级重点专科由6个增加到12个。

集团成立以来，始终以“保增量、优结构、促发展”为经济运营目标，推行了全面预算管理，逐步形成了集团、医院、科室三级预算管理体系。2012年，集团借助综合运营管理系统(HRP)，建立以科室为单位的成本控制中心，强化经济管理，降本增效，提高经济运行质量。2012年，集团总收入超预算8.98个百分点，收支结余完成预算149.72%。全年实现了“三个突破”，即门诊量突破130万人次、出院人次突破5万人次、总收入突破6亿元。

“我们现在在建的项目有16个，资金总量超过4个亿。”具体承担基建项目管理的集团党委副书记尹枫说。其中仅2012年，集团固定资产投资就达1.04亿元，共争取到中央及市财政补助资金9290万元，使得集团基础设施建设取得新突破，医疗环境得到进一步改善。新建的项目包括秀山医院前期工程、精神病医院建设工程、妇幼保健院住院楼扩建工程、市人民医院住院楼改造一期工程和集团信息中心综合楼改造工程等，其中全科医生临床培养基地建设项目，获得中央预算内资金1800万元的投入。

样本四：网络化连接

如今，走进崭新的马鞍山市人民医院门诊楼，平日拥挤嘈杂的场面不见了，代之以的是井然有序的就医场景。“现在有了就医卡，每层楼上都可以挂号交费，坐在座位上等电脑叫号就行了，也不用再排长队了!”在就诊区等待叫号的王先生说。

“集团所属医院，东的东、西的西，如果用传统的手段很难管理。但在网络世界里，所有的联系手段都可以在瞬间完成，网络成了联合体的血管和纽带。”马鞍山市市立医疗集团信息中心主任辛国说。

2009年，集团与中国电信马鞍山分公司就网络改造达成协议，在将集团各分支机构原网络升级改造后，通过光纤主干，将分处城市四周乃至郊区的集团下属医院和社区卫生服务中心信息化系统连成一体，组建集团城域网络，并逐步实现万兆主干、千兆到桌面的传输速度及核心交换机、汇聚交换机冗余模式，确保集团化的HIS系统、临床信息系统的联网安全运行。

集团推进了原有医院HIS系统的升级改造，实现了集团内各医院化验检查的联网操作，临床检验实现了“病人不走标本走”，检验结果实现了“同城互认”。借助“以病人为中心”的门诊就诊流程改造，集团建设起集团范围内的门诊“一卡通”系统、门诊电子病历系统、分诊叫号系统，开通了预约挂号、网上查询、检验报告单自助打印等便民惠民措施。患者持“就医卡”即可在集团所属任一医疗分支机构门诊完成挂号、付费、取药、费用查询、检验申请报告自助打印等诊疗活动。

“以前每次来看病医生都要询问我的病情，差不多要占去一半的看病时间，现在感觉好多了，一刷卡医生就能清楚地知道我的病历，现在看病更便捷了。”刚刚从就诊室走出来的仝女士对门诊电子病历如是评价道。

医生的感觉也不错。门诊内科的杨医生一边在给病人开具处方，一边告诉记者：“电子病历能够快速、准确地传递临床信息，保证了医生与护士对病人及时的诊断和处置。”

在市人民医院门诊大厅，一张“看医生”的海报特别醒目，这是集团信息中心和一家IT公司合作开发的，患者有什么不适只要打一个电话，就可以得到专家的指点。目前，全集团已经有33名副高以上的专家登记上网接受患者咨询，系统运营以来已经有1000多人打来了求助电话。

样本五：第三方监管

集团成立后，在管理层面先后遇到三个问题，“对于这些问题，我们都是在实践中摸索着应对的。”何少锋说。

第一个是集团内部的关系问题。改革后的马鞍山市公立医院体系形成了一个不等边的三角形，三者间实行“三权分置”。医疗集团拥有20多人的管理班子，通过他们设计的“扁平化结构”的管理体制，对所属医院进行紧密型的集团管理。虽然从体制上增加了一个管理层次，但是由于实行了“扁平化”的管理结构，原来医院的职能科室被“压扁了”，甚至取消了，所以集团没有成为“第二卫生局”，管理运行仍然十分流畅。过去这些医院有13个处级干部，如今只剩下6个;集团运行费用全部由市政府拨给，不要医院缴一分钱。

改革以后，原来的市属医院成为集团所属的医院，实行了一级管理(集团)，二级核算(医院)，三级分配(科室)的管理体系;医院成了“二级法人”，院长变成了“执行院长”;医院的领导实行了“去行政化”，不再有相应的行政级别。“集团的管理层相当于董事会或理事会，各医院相当于经营层，市政府相关部门各自行使监管职能。因此，医疗集团也是在改革中探索集团化法人治理模式。”何少锋总院长如是说。

院长成了“执行院长”，观念也经历了一个转变的过程。“现在一些令医院院长头疼烦人的事，如基本建设、人事进出、药品管理等等，都由集团直接管理，我就能把主要精力放在医院管理，特别是安全和质量上了。”市人民医院院长何仿博士说。改革5年来，医院学科建设突飞猛进，技术水平和创新能力都迈上了一个新的台阶。“以前的院长整天忙着应付各种关系，看似有权，其实很多都可能是陷阱，集团帮我们挡了很多麻烦。”市中医院院长章登明说。

第二个是卫生行政部门如何监管的问题。集团行政上不再隶属卫生局，职级上和卫生局“平起平坐”，卫生局如何监管?马鞍山市卫生局副局长潘春生说：“我们从来没有感觉到对医疗集团监管有困难，相反，可能正因为医院不再是卫生局的下属机构，管起来会更加不留情面。”

“以前，深入到医疗业务领域的监管卫生局一直做不了，不仅是‘老子管不了儿子’，而且想管也没有这个精力。”如今，卫生局成立了医疗质量控制组织，分别在病历、处方、护理、院感、血液等渗透到医疗业务领域的质量管理上下工夫，使全市的医疗质量管理网络逐步健全，形成了医疗质量管理的长效机制。仅去年一年，全市就进行了33次相关的医疗技术质量监管。

“当然这也有一个磨合的过程，如对集团所属医院的质量考核，集团已经进行过了，卫生局再要进行，医院就会有抵触。我们想应该是双方组织起来一起考核，各自考核自己管理的项目和内容，不给医院增加负担。”潘春生说。

第三个是如何防止垄断的问题。一个城市主要的公立医院全都容纳在一个机构里，会不会产生对市场的垄断?“不会!”何少锋肯定地说。

马鞍山的企业医院实力很强，如原来的马钢医院是全市实力最强的医院，虽说如今已经剥离出企业，但是实力还在那里;此外还有原十七冶医院、部队医院等，这些都是集团的竞争对手。在竞争的体制下，集团所属医院都在提高质量、改进服务、降低价格上下工夫。“2012年集团所属市人民医院患者的人均住院费用只有7600元，远低于全省三甲医院的平均水平。”

马鞍山市的医疗联合体是公立医院改革的成果，他们在改革实践中创造的新鲜经验值得其他城市关注。他们的管理体制改革从本质上讲，“分离的是隶属关系，转变的是政府职能，强化的是全行业监管”;他们创造的崭新模式的医疗联合体，更是实现了很多政府想做但还没有做到的目标……