符合奥巴马医保法案补助标准的低收入未受保人群中，明年大概有2/3的人不太走运，因为他们可能因州政府无力扩大医疗救助计划(Medicaid)而无法享受这项福利。

基于美国城市研究所(美著名公共政策研究机构)提供的数据，美联社分析发现，一个巨大的Medicaid覆盖缺口正在形成--随着改革实施时间的逐步迫近，在符合Medicaid补助标准的1500万成年人中，有970万人对扩大Medicaid范围表示出了反对或犹豫的态度。

绝大部分最需要得到医保法案帮助的贫困人口反而依旧处于无保障的状态，这样的窘境是奥巴马和国会民主党人士在制定全面扩张社会保障安全网(social safety net)的计划时所始料不及的。医保法案提出的"让全民享有医保"的承诺也无法按照预期的目标实现。

这一现状的产生是由去年夏天最高法院放权给各州政府，使其自主选择是否扩大Medicaid，以及共和党各州议员强烈反对的共同作用所导致的直接后果。

扩大Medicaid的覆盖范围是实现奥巴马全民医保两步走策略的基础。

从明年开始，针对中产阶级中没有工作医疗保险的人群，政府为了帮助他们购买私人保险，将对之实施所得税减免。但是，按照医保法案的规定，低收入群体应被纳入Medicaid，并进一步扩大受益人群，把家中无子女的成年人也囊括进来。根据这个规定，这2500到3000万符合医疗法案补助标准的人中，约有一半可以受益于Medicaid的扩张。

23个州和哥伦比亚特区(其中有六个州由共和党领导)决定接受扩大Medicare范围的决议。这些州在前三年将受到华盛顿的全额财政补助，三年之后联邦政府补助逐渐降低，最后将由各州政府承担90%的财政补助费。

然而大多数低收入的应当被纳入Medicaid的美国人多居住在如德克萨斯、弗罗里达、佐治亚这些政治对立严重的州内。

统观这项医保法案的推行，健康与人类服务部(Health and Human Services，HHS)的官员科恩·盖(Gary Cohen)瑞预测说："因为最高法院把各州扩大Medicaid作为一个选项而非强制，我们将看到国内不同地区之间，在医疗保险、卫生保健的可及性方面，将存在明显的差异。"

谈及在布鲁金斯机构(美国政策研究机构)度过的一周，科恩补充说："我们现在有机会…通过一年观察来看看，我们在政策层面摒弃其他方案而做这样一个决策究竟会带来多大的不同。"

他接着说，"每隔几年，我们就要做一个影响深远的选择--我们想要建设一个什么样的国家，而这个选择也会给未来带来影响深远的改变。"

国家政府官员和国会的选举将在明年举行。共和党州议员则因为几个理由而坚持反对扩张。相当一部分人认为，Medicaid已经有太多的问题。另一些人担心华盛顿方面无法实现给出的财政承诺。还有一些人则认为医疗保健支出是个人应承担的责任而非政府义务。

GOP(共和党别称)的健康政策专家维伦斯基·盖尔(Gail Wilensky)表示，她并没有预料到有如此多的州政府会拒绝这项关于Medicaid扩张的提案。虽然她对平价医疗法案(Affordable Care Act)的一些要点持批判态度，但她认为国家为尚无保险的人提供医保十分必要。