作为医改标兵的杭州，正率先推动“智慧医疗”工程。这场体制内的革新迅速在市、区两级医疗卫生系统中铺开，做到了全国其他城市难望项背的区域网络互联。有了互通的网络和整体推进的可能，借信息化手段优化就诊流程、搭建分级转诊的平台也就有了实现的途径。

然而这场被推崇为将新医改“建立分级转诊体系”落地的创新改革实践，同样遭遇难以突破的体制壁垒。在新医改的诸多困境中，杭州市卫计委另辟蹊径，探索以智慧医疗去推动新医改落地。

广义的“智慧医疗”的核心在于，利用信息化的手段，结合现下热门的移动互联网、大数据、云计算等技术，为患者就医、医生问诊提供更便捷、高效的服务。在优化就诊环境的同时，使有限的医疗资源利用最大化。

如今，为了“智慧医疗”的可持续发展，杭州开始以签约全科医生为纽带建立守门人制度，并将引入社会资本，开拓健康、养老产业。

这场体制内的革新背后有着怎样的逻辑，以信息化促进医改落地是否可能，社会资本的引入意味着怎样的可能性?近日，记者专访了杭州市卫生计生委主任滕建荣。

有所为有所不为

记者：我们知道，信息化建设并不是新医改的核心内容。杭州市为什么会选择信息化作为医改的突破口?

滕建荣：新医改这五年有很多成绩，但是老百姓感受不深，主要是看病贵、看病难、看病繁的问题没有得到完全解决。

由此，当我们去分析这些问题背后的原因时发现，针对看病贵，主要原因是体制设计问题，当然医院也是这个需要改革的体制中的受益方。而看病难、繁，主要原因是卫生系统缺乏自我革命的勇气和智慧。因此，后者是我们要着力改变的内容。信息化则是帮助解决这些问题的手段。

记者：怎么理解“看病贵是体制为主，看病难、繁是卫生为主”?

滕建荣：据我的分析，看病贵主要有四方面原因。一、以药养医的政策诱使医院创收。这是上世纪50年代国家给的政策，作为对医院的补偿，总体说是制度设计的问题。二、保险体制不健全。保障不全面、水平低，城乡也有差别。三、看病按项目收费，会诱导重复检查。互联网时代，我们已经有大量数据显示，治疗某种疾病，可以走哪几条路。所以现在也在探索单病种管理，但这个需要多方政策协调才能让医院很好执行。四、公立医院垄断的环境下，医院缺乏竞争，仅仅靠内部改革效果不好。现在放开社会资本办医，但总体占比仍极低。

看病难、繁的原因则有三。一、医疗资源布局不合理，城乡差距大。比如在杭州主城区，出租车一个起步价就能到的范围内就有省市级4家大医院。二、没有形成以预防为主、分级诊疗的行医模式。大医院心态很复杂，虽不希望门诊量太大，但病人又意味着收入，没有动力让病人向下转诊。三、病人就医模式需要改变。现在都喜欢到大医院看名医，主要是因为基础建设不够、从众心理、医保没有限制。报销比例有一定区别，但是差距不大，作用有限。

针对看病贵的问题，我们认为，体制是主要原因，而医院、几十年来在这样的体制下活得也很好。所以仅仅靠卫生系统，对这些问题能做的很有限，比如以药养医、按项目收费、缺乏竞争等等，希望国家加快顶层设计，形成共识合力，我们目前也已经在破除以药养医综合改革方面作了积极探索。

针对看病难、繁，我承认我们是主要原因，我们自我加压。我个人曾主管过几个医院，从一个卫生人的角度出发，首先要敢于担当和有所作为，如果要靠制度完全解决以后，我们再出来作为，那就是不作为。

同时，以我对医学的理解，医学是自然科学和人文科学高度融合的学科，医学本身是有局限的，不能脱离病人的感受。

所以我们提出，医学有局限勇于攀登，服务无止境追求卓越。

记者：“有所为” 指的就是在你任期内开始的“智慧医疗”工程?

滕建荣：是的。我们多少年来就想有机会担当一下，如果我们不做，群众虽有抱怨但又无奈。

记者：最初是怎么提出“智慧医疗”概念的?

滕建荣：据我们统计分析，多年来，老百姓反映最集中的问题就是“三长一短”(挂号、收费、候诊时间长，就诊时间短)。所以，我们希望从老百姓最急切的问题上推进医改。在这样的思路下，提出了“智慧医疗”。

“智慧医疗”最初的概念，就是用信息化的手段改善医院的就诊流程，现在“智慧医疗”几乎涵盖了医疗卫生信息化建设的各个方面。

记者：“智慧医疗”建设到现在，有了哪些成果?

滕建荣：一是“全覆盖”智慧结算。市民卡智慧医疗结算服务将覆盖医院内所有需要支付和结算的环节(门诊、出入院、检查、后勤服务等)，据统计，诊间结算受益人群已超过 360多万人次，平均每人在医院节省1小时左右时间。二是“全人群”受益。除了持有市民卡的市级医保人群外，外地病人使用浙江杭州健康卡、省级医保病人持省医保卡在所有市级医院均可享受等同于市民卡的智慧结算服务。三是全自助服务。实现门诊、住院全流程一条龙自助服务(办卡、充值、预约、挂号、查询、缴费、化验单打印等)，目前又开发了掌上杭州智慧医疗APP。四是全城通应用。目前公立医院、社会办医已全面应用，下一步县(市)所有医院和乡镇卫生院均要实现此功能。

这些工作的价值都是可以计算的，它缓解了医院和城市的拥挤，节约了人力资源成本、提高了就医舒适度。

总的来说，这几年，我们比较欣慰的是，以问题为导向，围绕百姓的方方面面，建立了以“智慧医疗”为顶层设计，理念先行，手段跟进，部门政策配合的“杭州模式”，在缓解看病难繁上，广大医务人员的付出，得到了百姓认可。

杭州信息化亮点：区域网络互联

记者：医疗卫生的信息化建设目前在全国普遍开展，相比于其他地方，杭州最大的特色是什么?

滕建荣：杭州并不是最早做信息化的。但是就全国来说，省会城市城乡层面的顶层设计很少。杭州的强项就是顶层设计、整体推进，逐渐做到全自助全人群全覆盖。我们把“信息孤岛”联成了“群岛”，实现了基层医疗机构与大医院的“群岛”的互连互通。我市建有全市城乡一体化的以居民电子健康档案为核心的社区卫生服务信息系统，所有市属医院、社区卫生服务中心(站)的相关数据都汇集到市卫生数据中心。

记者：目前这张网络联通了杭州市范围内的所有医院?

滕建荣：大杭州(包括杭州主城区和所属两区五县市)范围内的各级各类公立医疗机构都进行了联通，部分民营、厂矿医院也加入网络。

记者：能够在这张网络中流通的主要是哪些信息?

滕建荣：这张网络信息主要来自于市级医院标准化的电子病历和基层标准化的健康档案。

电子病历和健康档案都是实时可更新的。健康档案上记录有每个人的基本信息、既往病史、过敏史、体检结果等。另外，在市级医院看病的记录、住院的记录、检查检验体检等记录等也会存储到健康档案。居民通过必要手续可以登陆杭州市居民健康互动平台查看自己的健康档案。

记者：这些信息怎么利用呢?

滕建荣：对于百姓，健康档案可以增加他对自身健康的知晓，相当于一种健康宣传，使他们能够实现健康自我管理，以预防为主。对于医护人员来说，既可以方便掌握病人情况提高治疗效果，又可避免重复检查等，规范和约束诊疗行为。对于卫生管理者，便于加强监管，节省人力财力。

记者：在国外一些地区，医生在诊断前会仔细查看病人的健康档案。现在能实现这样的功能吗?

滕建荣：同国外相比，可以说是殊途同归。对于病人的健康档案的利用，对于医生是十分必要的，目前我们市级医院、主城区社区卫生服务中心(站)医生工作站能实现这个功能，但医生的习惯还有待于训练和改变，需要加大宣传和管理的力度。

为什么是杭州

记者：杭州能够在全国率先进行这样的创新尝试，优势是什么?

滕建荣：2009年新医改以来，浙江在各项改革上进展都比较快，比如公立医院取消以药养医的综合改革，今年4月做到了全省覆盖，比全国计划早了一年完成。

杭州作为省会城市，医改路径和全国新医改也比较吻合。早在2003年，杭州便率先提出了公共卫生、医保、公立医院、药品“四改联动”。这些年来在改制上做了一些工作。比如把药店都放开、促进民营医院的发展、新建了八家公立医院等等。

另一方面，杭州的智慧经济、智慧城市的发展比较快。开展“智慧医疗”杭州有个得天独厚的条件，就是居民手中具有金融功能的800多万张市民卡。市民卡同时是医保卡，基本覆盖了杭州市所有的户籍人口。在“智慧医疗”的建设中杭州市卫计委与市民卡公司进行了政企合作，市民卡公司在“智慧医疗”的建设中也投入了大量资金。

记者：除此之外，财政对此的投入有多少?

滕建荣：信息化建设方面，市财政每年投入1500万-2500万左右。财政还是比较支持。

记者：这个数字还是比较可观的。对于别的城市来说，杭州的模式是否具有可复制性?

滕建荣：关键是理念，就是医改的目的是为了让群众得到改革的红利。地方的财政都拿得出这些钱，到底怎么用是一个问题。我认为，关键是干在实处，让群众享受医改的实惠。

“智慧医疗”是花了很大力气强势推进的。信息化建设说起来容易做起来难。当时从医生到院长层层动员，一把手抓一把手，签订目标制。做了大量医生观念转变工作。两年多来，我们还坚持每周的督查和进展通报。

现在可以说，杭州市的医护人员观念发生了根本的改变。比如现在电子病历是市级互认的，避免了重复检查，虽牺牲了不少利益，但群众是方便实惠了，这些问题并不是用大道理能解决的。

总结来看，就是要把有限的资源集中起来做一些事。像李克强总理说的，要尽快走出一条符合中国国情的医改之路。杭州可以作为一个实践的基地，也确实做了一些事。很大的投入不是必要条件，观念的转变倒是必需的，要少一些埋怨，多一些作为。

所以我们倡导全国的卫生系统，落实习总书记“让人民群众享有更高水平的医疗卫生服务”的要求，在力所能及的范围内有所作为。

以信息化突破分级转诊

记者：我了解到，今年的全国卫生计生主任研讨班上，“智慧医疗”被作为推进分级诊疗体系的典型经验， “智慧医疗”是如何推进分级诊疗的?

滕建荣：主要是通过互联的网络实现优质资源下沉和双向转诊。

一个是搭建了双向转诊平台。目前杭州4家三甲市属医院和江干区内所有社区卫生服务中心合作，市属医院的专家号会定时定量下放到各社区，通过双向转诊平台可由社区医生直接帮忙预约挂号。

到今年9月底，全市所有9家医院要和江干区全部对接，11月底，所有医院要和46个社区全部对接。

另一个是影像、心电中心的建设。基层医生水平、人才相对欠缺，在影像、心电图的诊断上不够专业，通过影像中心传输图像，碰到疑难病例可以让大医院的医生免费作出诊断。通过这项服务，如杭州市第二医院帮忙抢救了6个病人。

这方面，4家市属大医院和46家社区服务中心建立了一对一的关系。农村方面，两区五县市，以县级医院为龙头，与所有社区卫生服务中心和乡镇卫生院建设了心电、放射、检验中心。

现在我们又建立了市一医院和五县(市)县级医院影像和心电两个诊断中心，接下来还要建设危重病产妇抢救中心，市一医院还和美国先进的医院建立了网上会诊中心。

记者：我了解到，为了吸引患者首诊在社区，杭州在医保报销比例上作了一定的区分，但是由于差别不够大，并没有起到很好的效果。这个问题如何解决?

滕建荣：我认为医保比例差别不大等等，都不是问题，关键还在制度设计。

分级诊疗体系的建立应该是很强硬的东西，实现它还是要靠立法，我认为我们需要一部“基本医疗保障法”。目前各地可积累探索的经验，立法后才可持续。

记者：我在走访一些社区医院的时候了解到，制度造成的一些问题在一定程度上仍限制了医院的发展，比如基药制度实施后社区医院普遍缺药等。“智慧医疗”能否带动这些方面的变化?

滕建荣：省里基药品种要扩大。基药制度本身是好制度，但执行起来不叫好，关键是我们连基本医疗是什么都没有定义，我认为没有边界的事情很难做。还是一个框架设计的问题。已经探索了五年，要抓紧顶层设计。走到十字路口，五项改革都有进步，新的矛盾又出来了。

仅仅就卫生系统对这些问题能做的很有限，我们现在就是打通通道，夯实基础，之后要呼吁制度设计。

“将智慧医疗进行到底”

记者：“智慧医疗”下一步有怎样的打算?

滕建荣：一是要扩大覆盖面。市民卡仅仅覆盖了杭州市户籍人口，为了覆盖面更大，现在推出了浙江•杭州健康卡，覆盖了包括外地人在内的所有常住人口。市里先做好，社区、农村再继续推进。希望将来省级医院也能一起用。目前来看，要做全，权力、能力都不允许。

另外也有其他的创新，推出了掌上杭州智慧医疗APP，目前已在市一、市中应用，适应移动互联网潮流，再提供一种手段，使患者能实时了解到检验报告等，不久会在全市推开。

总的来说，在前面的基础上，把基础进一步夯实，然后把三中全会对医改的要求的做好，比如优质资源纵向流动，分级诊疗，守门人制度，医护人员年薪制，进一步做一些探索。

“智慧医疗”是无底洞，因为百姓会不断有新的要求，我们的工作必须持续地做下去。

记者：关于建立守门人制度，是否有进一步的计划?

滕建荣：下一步我们工作的重点是“医养护一体化”，第一步就是要构建分级诊疗的基础。具体要以社区签约服务为纽带，建立责任医师制，参保人自愿与责任医师签约，通过政府引导、医保参与，逐步建立首诊在社区。

签约服务今年10月在主城区全面展开，为签约对象提供个性化健康管理服务，而社区首诊可优先就诊和优先转诊，提供家庭病床和健康评估服务。签约费用财政拿90%，个人10%(12元)。我们的设计是一个责任医师签1000-1500个居民。真正做好的话就能逐步实现小病在社区，大病到医院，转诊回社区的守门人制度。

记者：“医养护一体化”具体是一个什么构想?

滕建荣：“医养护一体化”是指利用信息技术，进入家庭，提供个性化的医疗、养老、护理一体化的健康服务新模式。主要希望推动居家健康管理。

将来每户人家也许都会少一台电视机，多一台健康监测机器。

比如将来发展在家养老，让可穿戴式的血压血糖设备进家庭，设一个后台的第三方数据监测中心，让医务人员监测他们的健康状况，作出预警和建议等等。

除了老年人，比如一个人骨折受伤，医院处理好之后可以在家休养，这个时候需要有人护理，可以收取一定费用，让人上门服务。

所以总的来说，有的可以是政府购买服务，这个需要机制建设，配套政策、医保跟进，是一项综合改革。要渐渐从老年人到成年人到外来务工人员，逐渐铺开。

我们主要做的还是搭建平台，政府主导、社会参与。通过实时监测，也可以与健康档案联系起来。

记者：社会资本会进入到这一轮的信息化建设中来吗?

滕建荣：杭州下一轮经济发展，要以信息经济、智慧经济为重心，搭建一个部门统一的信息平台，信息共享。然后要切出一块，让社会资本进入，市场放开。

最近我们在研究，明年要重点发展。市里很重视，说明这一块有很大的潜能。国务院也提出健康服务业产业化，我们也在探索。

记者：这是否会牵涉到医疗卫生信息放开的问题?目前，医院和政府拥有大量的医疗卫生数据并不对外开放。

滕建荣：至于放开医疗信息，目前我们也还在探索研究中，法律的边界还需厘清，但是态度是积极的。法律上，主要是依法行医的问题。另外还有用药安全，如开处方如果出问题最后是要追究责任的。病人安全第一。

记者：最近卫计委出了一个规范远程医疗的文件，你怎么看?

滕建荣：远程医疗是值得肯定的，但目前远程医疗是有局限的，主要是一个咨询建议的方式。但从患者安全角度出发，还是建议在能进行医疗诊断的前提下进行，最好去实体医院进一步检查。

另一方面医生的执照要确认，要符合依法行医。这是新生的东西，法律边界有待厘清。