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打击和治理新农合骗保,信息化建设乃首选最佳措施
  • 2016-12-08 09:14
  • 作者:河南省原阳县人民医院 孟庆远
  • 来源:中国数字医疗网

有媒体称,在北京各大知名三甲医院周围一些“票贩子”把开虚假医疗费用单据套取医保基金当成了一门生意。“票贩子”声称可以代开各种看病的报销票据,看门诊的可开住院证明回去报销,住院的可加开住院票据回去多报销点,甚至有的根本没看病,能做全套假材料报销。

为此,12月5日国家卫计委发文《关于开展全国新农合基金监管专项督查工作的通知》,拟通过自查和抽查的方式,重点就新农合基金使用情况开展专项督查活动,一经发现问题要严肃查处,情节严重的要取消定点资格,依法吊销医疗机构执业许可证,并追究医疗机构主要负责人责任,涉嫌违法的要及时移交司法部门处理。

骗子“偏爱”新农合骗保,与医保人数多、分布广且开展异地看病报销制度有关,尤其是新农合报销在县乡一级,审核人员获取患者看病信息的难度大,加上各地票据不统一,因此很难发现问题,给一些不法分子骗保的机会,于是在北上广等大医院,“票贩子”滋生并泛滥。

那么,单凭政府用抽查方式对情节严重者予以严肃处理就能“杀一儆百”么?笔者认为,不可能!怎么办?笔者认为,只有采取有力措施让全国各级医保机构与各个医疗机构联网,每个医疗机构为医保机构提供原始、完全、透明的“三医”信息数据,不管参保者到哪里就医,医保部门都能获取其真实完全的医疗数据,这就能发现“票贩子”的虚假票据,使他们的产品失去设计作用而得不到医保支付,让医保基金真正发挥其职能作用,使医保基金效能最大化,保障医保基金的有效平稳运营。这就是医疗信息化建设。

曾几何时医疗信息化建设在全国医疗卫生系统方兴未艾,并作为今年医改6大任务之一,国家也为此大力倡导推进医保异地就医即时结算。然而由于种种原因,至今信息化建设雷声大雨滴稀,全国没有联网,只是部分省内联网,许多医院的信息化建设也仅仅是内部PACS、电子病历、HIS及LIS系统,但与其他医疗机构及医保机构没有联网,医保不能了解查询及监管定点医院的医疗消费数据,因此也就不能、也无法掌握参保者的医疗消费正确性与准确性,从而也就不能躲过“票贩子”骗保伎俩而让部分医保基金“打水漂”。

因此,要想有效有力打击与治理“票贩子”的骗保,走“三医” 联动的信息化建设,让全国医疗信息联网为医保机构与参保者提供合理正确准确的医保支付是目前首选及最佳手段。只要全国统一医保报销系统,实现异地就医及时结报,患者不必再拿着票据回去报销,就能让“票贩子”失业,保障医保基金的健康有序运转和参保者的合法利益。

实现医保全国联网是有一定困难,有专家建议,不妨先建立一个简单的信息交流系统。只要系统不涉及具体的子项目,建成就相对容易。在这个系统中,各地审核员可以进行简单的信息交流,比如住院地可将患者的基本信息录入,供参保地查阅;或由参保地提出核查申请,住院地负责审核和反馈。

亡羊补牢,未为迟也。今年4月,国务院常务会议就将推进基本医保全国联网和异地就医结算确定为2016年深化医药卫生体制改革重点。终结一个医院一个信息系统的状况,打破全国医院和医保管理机构的“信息孤岛”,强化医院病人病例材料的管理监审,是医保必须,也是大势所趋。希望各级政府及卫生主管部门拿出更大的决心和魄力,拿出具体的措施,加大推进医疗信息化建设步伐,尽快实现全国医疗信息大联网,只有这样,才能隔离“票贩子”,让医保基金安全平稳运营。

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标签:新农合  
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