三问：医保能否保平衡？

药品补偿支出减少，医疗服务补偿支出增加，医保总体支出保持平衡或略有增加，未出现基金赤字。医疗服务价格调整后，医保基金的支出压力增大。为了遏制过度医疗，浙江省各试点地区率先推行医保支付方式改革，探索建立总额预付费下的按人头、按病种、按床日等复合式支付方式。改革以来，药品补偿支出减少，医疗服务补偿支出增加，医保总体支出保持平衡或略有增加，未出现基金赤字。

衢州市卫生局副局长吕美姿说，过去医保部门实行按项目付费，这是一种“先点菜再算账”的模式，当基金支付比例较高时，医患双方很容易利益趋同，受累的是基金支付方。实行总额预付费方式后，变成了“先算账再点菜”。医院如果“乱点菜”就要自掏腰包。

龙游县城乡居民合作医疗采取总额预付费制，其主要特点是“弹性定额、按月预结、超支分担、节余奖励”，从而推动了医院角色的转变。预付总额是根据门诊人次、住院人次、次均门诊费用、次均住院费用四项指标确定。其中，门诊人次实行低限弹性预算定额，住院人次实行高限弹性预算定额，次均门诊费用和次均住院费用实行刚性预算定额。同时，风险共担，节余共享。因次均费用超过定额造成基金支出增加的，超过部分由医院自行承担;因次均费用下降使基金支出减少的，节余部分按比例奖励医院;因门诊人次、住院人次减少而使基金支出减少的，不予奖励。

为了避免“医生过度治疗、患者过度消费”的双重风险，龙游县城乡居民合作医疗设立了重点控费“阀门”。一是控制报销目录外药品使用。医生使用医保目录外药品时，必须事先征求患方签字同意，未经签字的由医院自行承担;二是实行报销目录内药品用药限价。对于报销目录内的贵重药品和材料实行最高限价，超过最高限价的需要患方签字，超出部分由患方自理。

龙游县医保部门还借鉴了“交通违章积分制”，对违反规定的协议医师采取违规记分，累积达到12分的终止协议，非协议医师为医保患者开具处方和发生的医疗费用，医保不予以支付。

桐乡市卫生局局长卢达民认为，医保部门把门诊、住院次均费用作为评价考核的主要内容，这是必要的。但是，还需要建立合理的增长机制。否则，将会妨碍医院新技术、新项目的开展，妨碍疑难重症病人的救治，制约医院的可持续发展。