2013年的卫生工作会议开了，领导们都认为四年的医改取得阶段性的进展，在某些地方有所突破，也非常清醒地意识到框架的建立还有很多工作要做。张茅书记也提出：医改要从制度建设层面取得突破。我在深思着!

医改的最终目的可否使看病不贵呢?能够做到当然最好。然而，不太可能!除非建立一条不使人因病致病和因病返贫保障制度就已经是最大的贡献了!资料表明，全国农民年平均收入与平均出院的费用相差无几，可见个人的医疗支出的负担还是很大的，如果再加上教育，那问题就严重了。如果要使看病的费用下降，下降到什么程度是与政策以制度密切相关，更与我们的执政理念密切相关。

以下是我在查看资料时无意中发现我的一篇采访录，那是新方案出台的2009年说的，现在看来，多数被我言中!制度层面的不突破，群众看病贵，永远解决不了!近日，国家发改委又降价400种药，表面上对民众当然是利好消息，但实质的问题还是很多，很复杂。仅仅药价下降能解决看病贵吗?就算明天吃药不要钱，不从制度的根本上去突破，看病贵还是解决不了的!

“看病不贵”是暂时解决不了的。这其中的关键是体系和制度的建立，但这3年内无法解决。只要人民群众在3年内感觉到看病不那么贵了，就已是很重要的进步了。

历经3年酝酿和争论，在万众瞩目中，新医改方案终于在2009年4月6日正式公布。尽管具体方案还有待细化，但确定全民医保的原则，坚持医疗事业的公益属性，改革公立医院，已成了新医改方案的最大亮点。

新医改方案确立了实现全民医保的3+1制度框架：即三大公立医疗保险(包括城镇职工医保、城镇居民医保、新农合)加上城乡医疗救助制度，共同组成基本医疗保障体系。

“看病贵，看病难”的问题将不再出现了吗?本刊再访广东省卫生厅副厅长廖新波，请他为我们解读新医改方案。

这次新医改公认的最大亮点，是确认把医疗服务作为公共产品提供给全体人民，你如何看待?

廖新波：这其实应该是政府的基本责任和国策。长期以来，我国对卫生医疗事业一直没有定性，这是几十年来的第一次。无疑这是一个最大的亮点，为今后的改革奠定了方向。

其他国家对公共事业早就有非常明确的定性，保障民众的医疗卫生、教育、就业权利等，这是政府的必要职能，义不容辞。所以西方的体制是很典型的社会主义制度，为全社会各阶层人群提供公平的医疗服务。有了这个政策，社会才会稳定，政权才会牢固，这也是西方世界那么长时间没有骚乱、民众安居乐业的原因。

在医疗方案制定中，我们常提到美国的医保制度，它现在面临非常大的困难，可以说是“高成本，低收益”，你怎么看?

廖新波：美国是纯市场化运作，所以我们会反思，要不要走市场化道路?市场化道路是否能给市民带来所谓的“廉价的医疗服务”呢?美国政府以前是很典型的例子。政府不干预，放任市场，最后导致保险公司和医院谈判、病人和保险公司谈判。

市场行为本身的结果应该是优质高效，不是廉价舒适，我们现在提出的口号是廉价高质，你认为有可能吗?做不到的!美国消耗掉了绝大部分的医疗资源而没有使人民享有利益，这就是过度市场化的结果。

不过西方世界为全社会提供了基本医疗服务，人家的基本医疗服务远远超过我们国家。我们的基本医疗卫生费是人均15元，属于全世界较低的国家，公平程度是全世界倒数第四，效率排184位，这说明了问题。

你怎么评价“3+1制度”?

廖新波：我认为这是有中国特色的初级制度，这个3+1制度最终还是要四位一体，这样才能体现公平化、均等化。

至于什么时候能够实现，或者实现起来不走样?关键是要落实到各级政府，重点在基层医疗。

如何纠正“以药养医”、“药事服务费”的提出，有助于缓解吗?(有地方提出，以后取消公立医院的加价售药，而向患者加收“药事服务费”--也就是患者享受医生诊断和药品调剂等服务所交的费用。)

廖新波：“以药养医”其实是当年政府为节省财政支出的一项权宜之计，但这权宜之计一用就是几十年。这个政策带来的一个效果，就是医生本身的价值没有充分体现;而另一个负面影响是，通过开药来维持医院的生存，维持医生的收入。

很多人质疑“药事服务费”换汤不换药，是变相的“以药养医”，这个质疑是对的。降低药费必须要使群众感到有好处，不要通过内部价格调整来维持医院的生存，而是通过政府增加拨款。

过去政府在药房建设、药剂师的工资等方面基本没有投入，只是希望通过市场化来提供收入。

如何看待南京的“药房托管”模式?(自2002年全国卫生系统柳州会议以来，全国各地陆续开展“药房托管”改革试验，就是将医院药房的所有权和经营权分离，所有权仍属医院，将经营权和管理权交给医药公司，双方按某种方式进行利益分成。 南京市从2006年开始大规模推行。目前，已经有156家二级以下的医疗机构实行了“药房托管”。)

廖新波：其实“药房托管”是另一种方式的“以药养医”，我认为，这是一种比较畸形的做法。

因为“以药养医”是政府在投入不足的情况下试图为医院解决经费困难的一种政策，现在你把“以药养医”剥离出来，减少了医院的收入，而让企业分享“以药养医”带来的利益，本身出发点就错了。还会导致中间环节增多，是一种不好的做法，不应该提倡。

我认为处理“以药养医”只有两种选择：一是继续“以药养医”，一是完全脱离，药房完全按照市场化来运行，不要政府干预。这里不该有中间路线，一个不彻底的改革，将会带来诸多弊病。

现在首次提出了“确立基本公共卫生服务均等化”的目标，可是农村地区缺医少药现象仍然十分严重，尤其是医护卫人才很难留住，该如何解决?

廖新波：这方面还有许多辅助政策没有出台，例如对医疗机构建设、设备、医护人员的养老金投入、院长怎么选等，都需要政府的政策制定。

新医改方案里所说的“鼓励”医生下基层，是行不通的，只能靠“吸引”，比如建立基本的医疗环境，给医生分配廉价住房、甚至好一点的住房，确保工资收入等。

有人质疑医师多点执业改革会把以往的“走穴”合法化，你怎么看?(过去有关医师执业管理文件规定，医生只能在注册地点行医，也就是在哪家医院注册就在哪家医院出诊、手术。因此，医生“走穴”去其他医院“多点执业”行医一直没有名正言顺。)

廖新波：其实大家不要去抠字眼，就算我给你这个自由，你有那么多的时间去做吗?

我只是希望任何医院的医护人员按照院规去行事，不遵守院规，院长有权力开除你，因为今后实行的是全员合同聘任制。而医师“多点执业”，其实方便的是民营医疗机构，也就是疏通了人才流通机制。

如何看待“湛江样本”，就是由专业健康保险公司参与医疗保障体系的建设?(人保健康湛江中心支公司配合当地政府，参与推进城乡居民医疗保障一体化改革，在不增加居民负担的情况下，为所有参保民众--约563万人，提供补充医疗保险和健康管理服务。譬如，该支公司为当地社保部门提供基本医疗保险的费用审核、就医巡查、与医院直接结算等专业化管理服务，得到的好处是：方便参保民众的就医治疗和费用结算报销。有效控制了不合理医疗行为;提高了有限的医疗保障体系的运行效率。)

廖新波：这是可以探索的，所以说多种体系多种规格的医疗保险体系是应该提倡的，因为可以产生竞争，并通过竞争为投保者提供高质、安全、有效的服务。鼓励民营医疗机构参与也很重要，他们可以起到补充政府投保的作用。

至于商业保险所占份额大小，取决于政府提供的医疗保障的多和少。在政府所能提供的基本医疗保险外的边缘产业，可以由私人产品来做。

除看病贵问题外，一般百姓比较关心如何避免过度检查治疗，还有出现急症时能否先治疗后交费，你认为应该怎么改善?

廖新波：你说的第一个问题需要各方的共同努力。因为谁也说不清什么是大检查，不能一味地去批判。重要的是谁来负这个责任，是否让医生的专业知识去做评判，还是叫一些不懂医的人来做鉴定?这是一个很技术性的工作，不能搞一刀切。

但对于急症和无钱看病的病人，医院应该义不容辞地先救人，先救命，不是先交押金。在国外就从来不需要交付押金，如果是没人给钱，或者病人逃跑了，那只能够由政府来背。这是一个制度设置的问题(在国外，就算无钱看病也可用自己的诚信来做抵押)，制度的设计很重要，例如紧急医疗保障制度，就是由政府来承担，相当于一笔基金，美国每年有相应的配套资金，来帮医院垫付病人无法支付的账单，因为救人始终是第一的。

年内要兑现新医改所说的一些阶段性目标，你认为当前最迫切的工作是?

廖新波：这3年只是试点，不是全面铺开，所以要取得明显成效是不可能的。只要人民群众在3年内感觉到看病不那么贵了，就已是很重要的进步了。

“看病不贵”是暂时解决不了的。这其中的关键是体系和制度的建立，但就这3年内无法解决。美国到现在仍面临很大的医改困难。具体看病贵不贵，不要只看比例，要看绝对数的支出。

因为医保制度刚刚建立，必定会刺激医疗服务量的扩增，这里面也肯定会有不规范出现，问题就是如何监督，或者说我们该如何完善支付制度?

同时我们要注意一个问题，就是不能过度强调竞争，搞不好就会像美国那样医疗费用不断地上涨。

关键是要把制度设计好，当医生赚钱欲望没那么高的时候，他会使医疗服务的提供处于一个比较公平的状态。例如当医生看一个病根本不知道用药的价格，不知道厂家，当中没有利益关系时，他便能保持一种清高，完全凭专业知识来诊治。

当然工资首先要有保障，而医生这个职业本身就应该有很高的工资，但中国医生的收入跟国外相比，可能只有某些地方的大医院把灰色收入算上去才高。但关键是，要把这些灰色收入转化成阳光收入。