医药分开我们认为第二步比第一步更加关键，这个改革难度很大，会涉及到一些利益群体的利益，所以我们打算先从少数的几个药开始，慢慢的扩大范围，通过这种模式达到两个目的：一是大幅降低药的价格，流通环节的水分全部挤掉。二是最大程度防止商业贿赂

取消药品加成，调整医疗服务价格……各项改革已经在上海市新建的4家郊区三级医院展开。根据日前推出的进一步深化公立医院改革的3年行动计划，上海公立医院改革正在日益深入。

自2008年新医改以来，上海在医改方面动作频频，城乡医疗资源布局、住院医师规范化培训、卫生信息化、医药分开、控制医疗费用不合理增长、医疗联合体等多项改革都在持续推进，有些改革已逐步在全国推广。

日前结束的上海市十四届人大一次会议上，沈晓明连任上海市副市长，继续分管卫生等领域。作为一位从医疗卫生行业成长起来的政府官员，自2008年1月起担任上海市副市长，沈晓明经历并主导了上海新医改的各个阶段。

在接受《第一财经日报》记者专访时，沈晓明说，上海的医保基金已经进入了良性状态，目前没有失衡的危险，完全可控可持续。沈晓明还表示，上海医改不求一届政府能够做出大的政绩，但希望走的每一步，方向都是对的。

大病医保暂不引入商业保险

第一财经日报：根据《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，各地要从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例，作为大病保险资金，向商业保险机构购买保险。上海的大病医保方案会如何确定?

沈晓明：我们医保的大病托底机制已经建立很多年了，比如封顶线后医保仍然按照一定比例支付，医保还有综合减负;比如总工会的互助基金、民政部门的帮困基金等。大多数省市没有这种托底机制，所以需要商业保险来参与来托底。上海现有的机制显然对老百姓更有利，所以我们目前暂时不考虑大病医保中引进商业保险。

但是我们的商业保险也要发展。我们希望今后有更多的人除了参加政府的医保外，再出钱去买商业医保，使得保障水平能够进一步提高。此外，我们还将探讨医保个人账户购买商业保险的可能性。

现在上海大病医保已经有几条保障线，但是所有的保障线都是有范围的，自费部分如果高了以后，病人的负担是很重的，而所有的保障线都保不了这一块。所以今年我们着力做的，是控制自费药品和自费耗材。

日报：如何控制自负费用?

沈晓明：首先要把这个账管起来。以前这部分在医院的账里是体现不出来的。现在我们要让所有自费的药、自费的耗材，都要在医院的账里面体现出来。这是第一步。

第二步，通过考核来降低这部分费用，以前我们考核“药占比”，现在还要考核病人自费的比例。

第三是监督。并不是说医保范围外的东西一律不能用，但是我们要监督它是不是用的合理。

日报：病人自负段的费用，要控制在什么范围内?

沈晓明：医保基金最合理的保障水平，就是可持续发展。按照卫生经济学的说法，老百姓自负部分的比例不能低于22%，否则就会有很大的动力滥用医保基金。

我们一直在监控上海的OOP(居民个人现金卫生支出)，目前上海的OOP是全国最低的，大概是在22%。我们已经没有太多的下降空间。所以今后我们保障的重点不是每一个人，而是大病、重病。

另一个重点是医保以外的药品和耗材的使用。现在医保目录外药品和耗材的使用太多、太滥，老百姓感觉负担比较重。今后我们要在这一块使老百姓的负担真正能够降低，但是OOP的百分比不继续下降。

医保基金可控可持续

日报：上海的保障水平较高，外界一直担心医保的支付压力，会不会有穿底的可能。

沈晓明：你问的这个问题在五年以前是对的。但是通过本届政府的努力，上海医保基金出入的平衡得到了极大的改善。我们主要靠减少浪费，总额预付只是其中一条措施。

通过一系列的措施，上海医保基金每年的支出增长比例，从2007年的将近23%，下降到现在的8%~9%，医保基金不合理的增长得到了极大的控制。

同时，我们医保的筹资增长的比例是高于支出增长比例的，我们每年平均工资增长的比例大概是10%~12%，所以上海的医保基金已经进入了一个良性的状态，目前没有失衡的危险。

日报：也就是说，按照目前的控费能力和收支状况，接下来上海医保基金的运营都是健康可持续的?

沈晓明：没有问题。上海的医保基金完全处于可控的、可持续的状态。

医保基金都要用在老百姓身上，我们也不能省钱下来。但是我们希望用出去的每一分钱都是物有所值。对我来讲，医保基金每年都有很大的缺口，是我工作的失职，如果省很多钱下来也是我工作的失职。

今年我们医保基金会推出一个举措，就是用医保基金支持预防。医保基金使用有严格的规定，不能用在防病上。但医学上有个法则：用一块钱来预防，将来治疗时可以省八块钱。所以，我们有个设想：医保基金能够拿非常非常小的比例用在预防上。

我们已经和国家有关部门沟通过了，允许小范围先试。我们会选很小的切入点，也就是某一个项目，在全市试点。然后再来评估，到底有没有帮我们省钱。

日报：这个项目确定了吗?

沈晓明：项目还没有定，我希望能够从注射疫苗或健康教育开始，做得好的话效果比较好。

日报：总额预付之前也被批评导致医院推诿病人，如何进一步精细化管理?

沈晓明：作为控制医保费用不合理增长的一个措施，总额预付我们已经做了四年了。从这个措施推出的那一天开始我们就明确这是个临时性措施。这个措施最原始、最基本的目标就是要把医疗基金的水分绞干，把医院做大基数的动力打掉。

我们现在在做医保基金的精算，就是预算的精算。

日报：就是上海市医保办依托复旦大学数学学院开展的医保费用数学模型研究?

沈晓明：是，这个模型已经基本形成了，之后要空转，把所有的数据输入进去验证这个模型的合理性，下一阶段这个模型还要去各个医院征求意见。这个模型大概有几百个参数，医院要对参数提意见，比如各个参数的比重多少的问题。

这个模型估计今年就能够准备好，明年可以使用。届时医院的医保额度就不是像现在这样凭历史数据，或者凭经验确定，而是依据模型，由计算机自动生成。

日报：这样就彻底解决了医院因为医保额度而推诿病人的动因?

沈晓明：总额预付之后，大家会担心推诿病人、分解收费、看一次病挂两次号这些副作用。但是事实上我们监控下来这些问题是一直存在的，并不是总额预付之后才存在的。

我们担心的这些事情确实有，但是和总额预付政策出台前相比，并没有显著的差距。对这种事情，我们将发现一起，严肃处理一起。

日报：作为配套，其他的支付方式是否也会有推进?

沈晓明：按病种收费，上海已经实行将近十年时间了。我们有阑尾炎、胆结石等17个病种，一直是按病种收费的。但是实行下来，效果没有预想的好，所以我们决定按病种收费不作为今后主要的形式。

杜绝二次议价空间

日报：2012年12月26日，上海市召开进一步深化公立医院改革推进大会，闵行模式成为焦点，今后上海公立医院改革将会完全按照闵行模式推开?

沈晓明：公立医院改革我们在推闵行模式。闵行模式的实质就是以信息化带动公立医院内部运行机制、考核机制的改革。但是公立医院改革的内容还不止这些，还有投入机制的改革。投入机制的问题在上海基本上已经不是一个突出的问题了，但是会进一步完善。

日报：未来3年，上海市公立医院改革的主战场将是区(县)级公立医院，但是现在区县财政收入增幅在放缓，这对区县公立医院改革，尤其是投入机制，会否产生压力?

沈晓明：区县的情况不平衡。财力比较好的区域服务对象比较少，人口是导出的。而人口导入的地区，恰恰是财力比较紧张的。这个问题不是医改特有的，所有的公共服务都存在这个问题，还是要通过市一级层面的转移支付来解决。

日报：关于闵行模式，很突出的一点是药房革命、医药分开，全市层面的医药分开，会如何推进?

沈晓明：医药分开我们现在走了第一步，也就是取消了15%的药品加成。但这仅仅是第一步，而且是一小步而已。

医药的分开的目的就是减少医院和医生不良用药的动力，前面的15%只能解决医院的动力，真正要解决这个问题还要靠第二步，也就是药品招标体系的改革，才能解决医生开药的动力。不可否认，虽然政府三令五申，但是仍然存在医生开药拿回扣。

我们要实行常量采购、单一货源承诺、招标采购合一的制度。对于某种药，药品招标部门在很多的同类当中只选一种品种，可能会再备用一种品种，然后医保部门通过财政专户直接把药款支付给大型配送企业。医院可以在招标平台上遴选自己需要的医保部门常量采购的药品。

这样药到医院的时候，医保部门已经把钱付掉了，医药代表就没有很大的动力再暗地里塞钱。医药分开我们认为第二步比第一步更加关键，这个改革难度很大，会涉及到一些利益群体的利益，所以我们打算先从少数的几个药开始，慢慢地扩大范围。

通过这种模式达到两个目的：一是大幅降低药的价格，流通环节的水分全部挤掉。二是最大程度防止商业贿赂。

这个模式完全是香港的模式，最近我们打算派人到香港去学他们是怎么做的。这是我们2013年重点要推的。

日报：这和闵行模式的“一药一品一规一配送”是一样的。

沈晓明：在理念上是一样的。但是闵行没有这么大的力度，闵行也没有大的三级医院，闵行用药占全市的比重很小，所以它对全市的影响很小，整体的效果没有体现出来。

日报：闵行模式有一个“二次议价”的问题，现在全国一些地方的“二次议价”也出现不少争议，上海怎么解决这个问题?

沈晓明：现在的采购是市里面招标，框定一个范围，区再根据范围选择，这就有二次议价的可能。我们今后就是招标采购全部集中在市招标采购办，医院、区县都没有招标采购权了，这样就没有二次议价的问题。

日报：上海药品招标采购中心的机构从卫生局划转到医保办，进展如何?为什么要划转?

沈晓明：已经划转结束了。

这是上海和大部分地区都不一样的地方。因为上海的医药费用大部分是医保出的，所以医保其实是一个最大的用户。以前卫生局负责招标，程序很严格、规范，但是对价格不敏感，因为钱不是它付的。我们把招标采购的机构、机制转到医保以后，医保会对价格敏感，因为它是付钱的。而且因为我们是整个部门从卫生划到医保，也不存在专业性差别的问题。

这样转了以后我们希望卫生局有更多的精力去做行业监管，医保也能够把医保基金，把药品的价格和质量管得很好。

医改要管长远、可持续

日报：医改中，医务人员是很重要的环节，如何解决他们的激励问题?

沈晓明：先进国家有一个基本经验，本市三级医院医务人员的工资应该是社会平均工资的3~5倍。上海从整体来讲已经在这个比例里面了，但是结构不合理。我个人认为一线医生的工资待遇还需要增加，医务人员里面护士的待遇相对需要增加。另外，基层医疗机构医务人员的收入还比较低。

所以接下来，我们要在结构上做点研究，使真正为病人服务的一线医生有比较好的待遇，他们的劳动付出能够得到合理的回报，他们能够更好地为市民服务。

日报：通过什么方式来调整?

沈晓明：以前医院是内部核算，收入减去支出，结余再乘一个百分比，由医院分成。今年开始要彻底改变这样一种情况，核算方式变成一种基于工作量的核算。今后我们希望医生做得越多的，工作量越大的，收入越多。

事实上现在很多医院已经在准备这种核算模式了。

日报：上海一直在推动建立医疗联合体，但似乎效果并没有预期那么好。

沈晓明：现在我们在试几个医疗联合体，但这和我们今后要推的医疗联合体不完全一样。我们今后要推的医疗联合体，是要把按人头总额预付和医保支付制度相结合，那是我们的终极目标，但是现在不具备这个条件。

但是为什么现在要试医疗联合体?我们是希望能够在不同级别医院紧密合作的内部运行上，试出一点经验，试出一点问题。

日报：上海医改数年，取得了不少成绩，怎么看待今后的形势?

沈晓明：今年医改碰到的都是难事，但是我们认为是本质性的事，所以我们要一步一步推进。主要的目标就是使上海的老百姓少生病，如果生了病能够比较容易地看病，且没有太大的经济压力，至少不产生因病致贫的情况。

但是我必须承认上海因病致贫的情况还是存在的。我们对上海因病致贫的情况进行了一个分析，实际上是用了大量医保外的药品和耗材。

医改是个很长期的工作，不是靠群众运动能够解决的，也不是喊口号能够解决的。所以对于医改，国家的要求是“保基本、强基层、建机制”，上海不想急功近利，也清楚地认识到不可能急功近利，所以我们又加了“打基础、管长远、可持续”。

在医改方面我们不求一届政府能够做出什么大的政绩，但是我们希望走的每一步，方向都是对的。这样我们通过比较长的时间的努力，为上海的老百姓建立起科学、合理、先进的医疗服务体系。

过去的五年中我们走了很多步，都被证明是有效的，许多好的做法逐步在全国推广。

当然我也不赞成简单地推广上海经验，毕竟各地的情况不一样。我们更关注的是我们的经验确实是对自己有用，使上海的老百姓得益，尤其使参保市民得益。