作为奥巴马第一任期内最重要的“政绩”考核项目，新医改似乎很难交上一份满意的答卷。最新调查数据显示，奥巴马在医疗政策方面的支持率也因其故障频出的医保网站而走低，不满意度达到59%，进入全面实施阶段的医改越来越多地暴露出美国市场化医疗体系在遭遇政府监管后面临的困局。

新政实施问题不断

医改最早实施、目前也最具争议的环节是作为医改关键举措的平价医保网上交易平台。 “健保交易所”所提供的医保产品本身质量不错、价格合理，对没有医保覆盖的人群具备吸引力，在线平台迄今为止2000万人次的访问量就凸显了需求旺盛，同时也加重了网站的运营难题。这一网站启动一个多月以来技术故障不断，屡屡瘫痪，大多数访客难以完成注册，更难进入申请环节。

此外，在医疗保险方面，媒体报道已有数百万美国民众陆续接到保险公司取消原有方案的通知。他们的医保大多由自己购买而非雇主支付，大多比较廉价，不能完全达到医改所制订的标准，保险公司无法承保。但如果购买新医保，又可能面对保费上升而导致负担加重。

市场化面临政府监管

美国逐步采取改良措施，将老年人、低收入者和贫困儿童一一纳入国家出资的各个医疗保障计划中，在市场化的医疗体系中实现公平的难度加大，国际经济交流中心经济研究部副研究员刘向东分析道，政府的医疗支出被共和党指责为富人为穷人“买单”，同时企业负担也被迫加重。

在美国原有的个人和政府投保行为中，奥巴马医改法案强制要求雇员人数超过50人的企业为每周工作至少30个小时的全职雇员提供医疗保险，否则将支付罚金，越来越多的企业选择雇佣临时工，共和党人则直接指责此举影响了社会就业率的提高。同样作为赢利性的保险公司则纷纷取消利润微薄的廉价保单，政府规定的资质标准，内容全面而细致以加强对药物的监管，造成医药费和保险费上升，以营利为目的的保险公司则纷纷调整原有保险项目，取消廉价保单。

全民医保推进难

美国当前医保体系以私营医保产品为主，政府保障和补助项目为辅，国民医保覆盖率为85%，是发达国家中少数没有进入全民医保的国家。医改法案把医保覆盖到全美国3200多万没有医保的人，从而实现全民医保的目标。这无疑将极大地提高政府支出美国每年的医疗支出为2.2万亿美元，占国内生产总值(GDP)的16%，人均7421美元。美国医疗开支增速比GDP增速高两个多百分点。

医保法案体现了对于弱势群体的关注，医改法案的主要受益人是目前仍游离于医保体系之外的5000万低收入群体，这也令中产阶级层和高收入阶层担心。随着新医保法案进入全面实施阶段，相比网站的技术故障，如何在政府监管和市场化的平衡中兼顾公平与效率是更大的难题。