从2009年新医改方案出台至今，已经四年有余，究竟情况如何?今年11月，国务院相关部门公布医改工作调查结果，称超过90%的群众反映基层看病方便了，超过80%的群众反映看病便宜了。我相信，群众的眼睛是雪亮的，看病是否真的如此方便和便宜了，大家心中的那把称早已称得一清二楚。为什么医改几年了，我们依然没有取得实质性的进展，依然没有让老百姓享受到改革带来的红利，依然是在浑水中徘徊不前呢?

我认为，这其中最大的问题就是政府尚未明确其办医的责任。

改革开放30多年来，特别是国有企业改制之后，相当多的人认为办公立医院就像办现代企业一样，让他们在市场中自负盈亏、自我发展、自我完善就可以了，进而也就出现了在全国范围内，各级政府投入占公立医院收入普遍不到10%的情况，甚至还有公立医院反哺政府的奇怪现象。在这样的形势下，公立医院只能在市场上奔跑，通过扩大再生产来吸引更多的患者，通过大处方、大检查来弥补政府补偿的不足，维持医院的正常运转并再进一步发展壮大。如果单纯从市场的角度分析，这么做当然很好：政府没有投入，公立医院还发展这么快!因此，有人认为我们用很少的钱解决了很多的医疗问题。其实，这是很大的误区，纵观世界，有哪个国家在医疗卫生方面是用很少的钱就解决了很多问题的?当然这涉及到政绩，用最少的资金呈现欣欣向荣之景，无疑是效率最高的表现，也无疑促进当地的GDP增长，但社会公平哪里去了?因病返贫、因病致贫依然存在。政府要维护的是社会的公平问题。何况，在现在的基础上再投入多些不就可以解决更多的问题，真正体现公立医院的公益性吗?新方案提出“把基本医疗作为公共产品向全社会提供”，这也就是全民免费医疗的雏形。如果我们向日本等国家学习，医疗卫生方面的财政投入达到GDP的8%，那么全民免费医疗我们也可以做到，而且这也在政府财政的承受范围之内。

第二，缺少清晰的理论体系指导。

虽然我们早已提出全民免费医疗的雏形，但几年过去了，我们依旧没有实现。没有清晰的理论体系指导的实践就是一种乱来。四年多来，我们进行了很多的试点，可都是温室里的花朵，移植不了。现在，我们还是鼓励继续试点，大胆试点，根本没有在前期的基础上进行总结提高。《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》(国发〔2013〕40号)提出“政府引导、市场驱动”，《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》(中发〔2013〕12号，以下简称《决定》)提出“使市场在资源配置中起决定性作用”。由“政府主导”到“政府引导”、市场起决定性作用，前者可能就是指基本医疗服务由政府提供，后者可能是在这个基础上，鼓励社会资本投资营利性和非营利性的民营医院。如何理解“政府引导”这一问题决定着我们接下来如何进行改革，是政府不办医院了，还是要继续办?是要办县级及以下医院，还是要办大城市的高端医院?还有，如何夯实“保基本、强基层、建机制”?这是非常有意义和正确的，但在实际中，我们并没有做到。宿迁卖了又买回来、北京朝阳医院二次议价、部分医院药房托管等，这些不是翻来覆去折腾，就是违背现有政策。而这些也恰恰说明了我们的医改模糊不清，方向不明，缺乏科学的理论支撑、法律约束，长官意志浓重，更注定全国不会出现一个成功的城市，一个成功的医院，所谓的样本都走不远!

第三，缺少有效的补偿机制。

新医改方案和十八届三中全会通过的《决定》都提及补偿机制。具体怎么补偿?新医改方案提出，公立医院基本建设、大型设备购置、符合规定离退休人员工资、科研费用、重大公共事件支出和政策性亏损等由政府财政提供。但到目前为止，中国没有一家医院是由政府完全提供新医改方案里面所涉及的这六个方面的补偿。相较而言，深圳做得比较好，其财政补贴达到医院收入的17%，这在我国算是比较高的比例。深圳在补偿机制方面的经验是可以总结改良推广的，因为它体现了政府的责任，最简单的一个体现：深圳政府是将医院全部建好了再交出钥匙。而我们现在很多医院盲目扩张用的并不是政府的钱，而是医院自己去银行贷的款。虽然已有政策规定县级医院不准贷款，严格控制公立医院建设规模、标准和贷款行为，但是我们的医院依然在进行。可是，如果他们不贷款建楼，不贷款购买高精尖的医疗设备，不进行军备竞赛，在目前的情况下，医院好的医生会流失，患者也会用脚投票，他们只能被无情地淘汰。在“以药补医”政策的加持作用下，双重效应使得看病越来越贵，患者负担越来越重。进一步说，假如他们遵守政策的规定不贷款，那么医院发展不了，最终医院好的医生就会流失到更高更好的医院去，而基层百姓看病只会越来越难，这些都形成了恶性循环。再者，新医改方案在推进公立医院改革试点中指出，推进公立医院补偿机制改革，加大政府投入，完善公立医院经济补偿政策，逐步解决“以药补医”问题。而如今公立医院改革正是由于缺乏有效的补偿机制，并没有形成系统的公立医院改革方案。单就取消15%药品加成，在没有出台完善的补偿机制下，地方财政倘若不济，对医院补偿不足甚至没有补偿，医院也只能“上有政策，下有对策”，变相去补偿缺失的这部分收入，这样的试点又有什么意义呢?显然，缺乏有效的补偿机制不仅会出现行政伦理上的问题，还会出现医学伦理上的问题。

第四，缺少健全的监督机制。

目前，我国的医改是以文件的形式，只是一种号召，并不是法律，不具有法律的约束力，用文件落实文件，力度不大。各种政府医疗卫生支出与投入并没有通过人大的监督，这也就形成了政策执行中的随意性和持续性问题。虽然医改受益的将是所有的城乡居民，包括提供医疗卫生服务的医疗机构和医护人员，但在现实中，我们的医改政策并不是由城乡居民、医护人员参与制定，而是政府制定，这也就要求从政府的层面进行体制和机制上的改革。作为一项受众为全体城乡居民的政策，就应当接受全体人民的监督，这也符合我党“全心全意为人民服务”的宗旨。我国的人民代表大会制度赋予了人民监督党和政府工作的权力，各级人民代表作为全体城乡居民利益的代表者，应该充分发挥作用，行使人民代表的权利，履行义务，监督医改政策的制定以及各项医改任务的实际落实情况，特别是政府的投入与补偿，在为政府医改工作施加压力的同时，也为医改工作注入动力。除了宏观层面上的人大监督，微观层面上的诸如医疗服务质量、药品安全等，都需要建立相应的监督机制，由相关部门配合开展监督工作，保障人民的生命健康权益。

第五，缺少科学的评价体系。

评价体系很重要。医改四年多来取得的成绩要是真如国务院有关部门公布的那么见效的话，医改就不用继续了。不管是宿迁，还是神木、子长、府谷;不管是辽宁的医院重组，还是安徽模式;不管是北京友谊医院，还是港大深圳医院，这些政策和样本哪一个值得学习，哪一个不值得，关键是要评估，而且是实实在在的评估，而非政治倾向的评估，这就更需要建立科学的评估体系，包括短期的、中期的和长期的。科学的评估体系也有利于我们纠正改革道路与目标之间的错位，及时做出调整，避免走弯路甚至于南辕北辙，造成不必要的损失。另外，中国人民大学王主任做了一个没有数据的评估，只是政策指数，包括中央、省、市各投入多少资金以及人们对政策的知晓度和文件的齐全度，从政策深度和广度来评估医改。这样没有数据的评估没有足够的说服力使人信服，评估的意义将受到限制。因此，科学的评估还需要用数据说话。

李克强总理在今年两会期间表示，改革进入深水区，再深的水也要趟!近日他又强调，必须敢于打破固有利益格局!对于我国已进入深水区的医改而言，从办医责任，到理论体系指导，再到补偿机制、监督机制、评价体系，这一环紧扣一环，只有以更大决心冲破思想观念的束缚、突破利益固化的藩篱，将这一环环加以明确、理顺、建立、执行，并且持续下去，医改才有可能昂首前进，让发展成果更多更公平惠及全体人民。