分级诊疗能不能解决看病难问题?加强分级诊疗秩序还需要做哪些准备?下面我们分别从医院院长、主任医师、基层医生三个不同的角度出发，谈一下分级诊疗面临的问题与挑战。

医院院长: 体制问题制约分级诊疗

“要做分级诊疗根本不是技术的问题，是体制的问题，目前中国还没有建立一套完整的分级诊疗体系。” 上海德济医院院长，脑血管病中心主任宋冬雷在2014年中国健康梦医药创新研讨论之智慧分级诊疗模式构想会上如是说。

从事医院管理工作多年，宋冬雷对医疗机构内部体制结构深有感触，他从三方面分析中国不能更好开展分级诊疗的原因。

第一，从医院经营角度，收入以量取胜；目前中国的医疗收入都是以量取胜，从医院经营角度出发，院长总以不断增加床位来获取更大利润。宋冬雷对医院这样的规模经营模式表示赞同与肯定。他指出，国家没有完整的医疗服务体系，没有合理的分层服务与分层收费服务标准体系，体制的不完善严重制约着分级诊疗的展开。

宋冬雷坦言，为了更好适应中国医疗体系，如何做到从量变到质变，是一个艰难的过程。

第二，从医生角度考虑，自由执业空间尚未打开；“对于三级医院医生来说，出于面子考虑，如果没有利益的驱使与推动，谁愿意到下级医院去?”宋冬雷直言。

国家一直在推行医生自由执业，在今年的全国两会上，多名代表委员都在关注医生的自由执业问题。在他们看来，医生自由执业的实现将能够解放医生的生产力，实现医疗服务不均等问题的改善。在许多国家和地区，医生都是自由执业，私人诊所、民营医院是医疗机构的主体。在我国大陆，鼓励社会办医、鼓励开办私人诊所已经喊了多年，但一直未能取得好的效果。宋冬雷举例，“自由执业医生达人原协和医院急诊科医生于莺从去年9月开始，就计划开办一家全科诊所，可直到今天，这个诊所还依然停留在梦想阶段，失望的她最后选择一家民营医院。她的遭遇让不少尝试开办私人诊所的医生颇有共鸣：在当下的中国，办一个私人诊所太难了。”

“只有把市场打开，让市场来调配各种资源，鼓励医生开办私人诊所，社会办医，才可以使一个地区的医疗资源更好地满足需求。”宋冬雷表示。

第三，从患者角度考虑，中国医生没有标准；目前大医院看小病的现象十分普遍，患者小病大看，花费了更多的钱，尽管这样，他们仍不愿意去基层就医，造成这样的现象无疑就是患者对基层医院医生的不信任。是什么导致患者对基层医生不信任呢?是基层医院的医生真的不行吗?对此，宋冬雷表示，在患者看来，中国的医生没有一个明确标准，医学院学生一毕业就是医生，甚至有些医生还不会开药、没有任何临床经验就已经开始行医看病。而在美国要成为一名医生，除了要过大学四年本科这一关外，还要过医学院这一关，经过四到五年专科学习，毕业后还要再过住院医生这一关，前后长达10多年，不但如此，成为医生后还会有考试。

主任医师:顶层设计对分级诊疗至关重要

什么才是真正的看病难?等候三小时看病三分钟、看美国急诊要排队等候三到四个小时，交通不便等问题算是看病难吗?在中国中医科学院望京医院主任医师陈卫衡看来这些都不足以够上看病难。他认为，看病最大的难点是生了病不知道怎么办，不知道该去哪看病，那种完全没有目标、不知所措是令患者最无助、最难的。

他举例，一位来自河南的患者(阿兰)，由当地医生诊断是骨头坏死，并且在当地治疗了几个月后病情没有得到缓解。当地医生给出建议是，不需要继续治疗，这意味着阿兰的余生有可能会在床上度过。已经是两个孩子的母亲，年纪也只有四十多岁地阿兰没有放弃治疗，她经人介绍来到了北京望京医院治疗。在这里，陈卫衡给出的诊断结果并不是骨头坏死，经过合理地治疗，她已经可以站起来走路了，并很快可以出院。

对于一位医保患者而言，在当地治疗可以报90%， 在市里就变成80%，到省里就变成70%，来到北京治疗就成了自付80%。陈卫衡表示，对每一位普通患者而言，有了病首选应该是在当地进行治疗，可由于我国医保制度的不完善，令很多患者产生有了病要不要治?决定看病，又不知去哪看病?自己的经济状况够不够去看病等一系列的困惑。

医保不联网是制约分级诊疗发展的一大瓶颈。陈卫衡认为，对于任何一个政策，科研项目，良好的顶层设计至关重要。

基层医生:如何实现我们的价值

分级诊疗倡导的模式是实现“小病在社区， 大病到医院。”对于一位北京社区的医生来说，他们是否承担着小病患者的治疗呢?是否充分发挥着社区医生的作用呢?他们最大的困惑是什么呢?相对三级医院，社区医院的发展是自由的，处方是自由的，北京市丰台区蒲黄榆社区卫生服务中心的全科医师杨青梅认为，在基层医院工作遇到的困惑主要包括以下几点。

第一，缺乏为基层医院提供咨询的上级平台。杨青梅表示，受个人能力的限制，社区医生对于不能处理的患者，最好的处理措施是什么?只是建议患者去大医院就诊吗?她建议是否可以完善分级诊疗体制，给基层医疗机构的医生一个讨论、咨询的上级平台。

第二，日常索事太多;社区医生每天都做什么呢?对于门厅罗雀的社区，医生每天都在忙于处理大量医疗垃圾，进行封装，捆绑，写详细资料进行打包;忙于社区健康档案的填写，据杨青梅介绍，医生每天要填很多份健康档案表，平均一张表要花费30-60分钟;除了这些，她们还要忙于随访，忙于对平时用的医疗设备的消毒工作，真正留下与患者交流的时间在哪里?杨青梅感慨道。 第三，待遇、地位相对低;杨青梅表示，基层医院极低的工资待遇导致人才流失率高，对于自己的未来规划，杨青梅很困惑，也很迷茫，全心全意在社区奉献，做一名合格的全科医生，还是选择去大的三甲医院。

笔者相信，同样面临像杨青梅这样困惑的社区医生有很多。他们的未来又将何去何从是值得我们每一个人去思考的。

笔者在这里引用宋冬雷院长的一名话: 医疗改革的主体在医生，要想开展好分级诊疗，医生的问题不解决，医疗改革是不会成功的。