河南省人民医院的总会计师李建军

绩效管理很敏感，涉及到医院内外各阶层人员的利益，同时也很复杂。河南省人民医院有五种以上的技术岗位，岗位都得有相对独立的计量和考评体系，因此绩效很棘手。结合河南省人民医院的绩效体系建设经验，河南省人民医院的总会计师李建军分享了基于RBRVS的分配制度改革体会。

医院背景

河南省人民医院地处黄河之滨，是1904年建院，到今年为止也有110年的历史，是河南省区域内大型的综合医院之一，床位有3780张，在职职工4700人，年营业额达到267万，出院人数是15.4万，去年收入就是40亿。

河南省人口将近一个亿，城镇化率比较低，约为40%多，大部分都是农民，新农合比例高。面对这样一个非常强劲的需求，只要医院有床位，病人都可以住满。在这样一个大环境下，河南省人民医院从2008年开始，结合国家的政策，尊重医学发展规律，探讨确定了一个规模适度、内涵发展。医院主要进行了四个调整，分别从运营结构、组织结构、人员结构和经济结构等方面进行调整，核心就是运营结构调整。作为区域内大型的综合医院，病种要求从常见病、多发病向疑难及危重病转变。

经济结构调整也是重点之一。从支出结构来讲,要增加人员支出占整个应收支出的比重，同时要增加一类结余，河南省人民医院通过这样一个改革和调整，结余率从2012年开始人均职工收入都在大幅度增长，作为医院的结余基本保持在10%左右。河南省人民医院下设有河南省省立眼科医院，床位是210张，建筑面积16000，在全国的专科排名也是在前十左右的，学科竞争力也是很强大的。第二个集团医院就是河南省省政府与国家卫生部联合共建，就是依托河南省人民医院建阜外华中心血管病医院，占地是200亩，床位1000张，这个项目已经启动。这个项目是由河南省省政府投资，土地无偿划拨，然后再投资三个亿。其他的筹资由河南省人民医院筹资。阜外心血管病医院主要负责品牌和管理方面的投入。

绩效改革策略

目前薪酬分配结构基本上就是基本工资加绩效工资，基本工资是全国各地的公立医院都是严格的执行国家政策，没有很大的差别。最大的差别就是绩效工资，因为绩效工资没有顶层设计的规范和指导。过去多少医院都是以收支余核算为导向的利益驱动的分配模式。这个分配模式是国家卫计委命令要禁止的，要改变咱们传统的医院的利益分配模式。

政策要求 国家卫计委两年前就提出了，公立医院发展要坚持坚持公益性。结合等级评审，要求医院首先是发展方式要转变，从原来的粗放经营要变成质量、效益转变。医生的工作量如何更科学的计量、更科学的去核算，必须借助信息化。投资的方向要向薪酬分配进行转变。目前国内的大医院，尤其是在中国地区，人民成本占整个业务支出比重都是在20%—25%左右，与国家卫生部的要求35%—40%差距还是很大的，因此在这方面，薪酬分配应该说是医院管理的重点。

社会要求 看好病，是院长、医务工作者的责任。要看好病，就要提高秩序，保留你的质量，解决好疑难重症的问题。作为医院的绩效分配，制度的设计要围绕看好病去做文章。

作为公立医院，要建立一个适应行业特点的薪酬分配制度，应该从这三个方面把握：

第一，分配的导向，一定要提公益性。

第二，分配的结构要把握公平性。

第三，分配体系要体现科学。

如何构建科学的绩效分配体系?

薪酬分配制度是我们公立医院整个经济运行的核心制度，涉及到医院的发展，涉及到职工的福利，涉及到患者，涉及到公众利益，医改当中一定要把公益性贯彻到始终。

一、 公益性

第一，激励的导向要向工作量、工作质量或者效率挂钩。这就要坚决改变传统的那种核算模式，也就是说医务人员薪酬的多少与他收治病人的多少、收治病种的疑难程度、技术程度应该正相关，同时与他资源的消耗、效率要相关。

第二，要坚持总量持续发展。在公立医院的绩效分配当中这是一个核心的原则。处理总量控制主要要处理好奖金总量与医院建设发展的关系，也就是说医院的奖金总量的增长，我的体会，那就是不能高于核心工作量的增长，这个核心工作量，那就是医院的病人增了，收治病人数、门诊量，这个增长，不能高，再一个就是绩效奖金占业务支出的比重要合理，占收支结余的比重要合理。也就是说作为公立医院，不能我月初抢先进行薪酬激励，应该是我这个医院有结余我才激励，如果没有结余严格来讲是不能激励的。这就要求我们公立医院要精细化管理，要降低成本，调整运营结构，有更多的结余用于职工福利的改善。

第三，要坚持按劳分配和按要求分配相结合的原则。在这里边我想重点的说一下就是，效率优先，兼顾公平，这是整个社会分配的一个普遍原则，作为我们公立医院，我们医院要激发医务人员的劳动技术管理，这三个要素可以提高创造价值活力，我们国家提出来要激励资本、劳动、技术、管理，作为我们医院主要是劳动技术管理这个要素的价值要充分体现出来。在我们这个分配要体现我们医疗、教学、科研要协调发展。同时，作为医院的发展要兼顾质量和技术、效率效益、资源的消耗，包括服务的满意度等多个资料要良性运行。

体现公益性的第四个方面，作为区域性的大型综合医院，一定要支撑或者支持分级诊疗体系的建立，作为大型综合医院，要结合自身的功能定位和区域卫生规划，要建立本级医院优先发展病种和项目，同时要把限制发展的这些病种和项目一定要制定出来，这个清单拉出来之后在咱们绩效核算当中、工作量核算当中，对我这个层级医院优先发展的项目再进行扶持，进行鼓励，对那种限制化，禁止发展的，你比如说我省人民医院对这种常见病，胆囊炎，作为省级医院我是不鼓励的，因此我在绩效当中给的是很低的。

二、公平性

行业的公平一定要呼吁，内部的公平主要是解决好这几个方面的问题：

第一，确定医生、护理、医技等主要技术岗位的分配计算。医院不同类的技术人员受教育的类别、成长周期，包括价值贡献的差异都是不一样的。因此在绩效工资当中应该是从顶级设计的层面要很好的体现出来。我院的做法是：像临床医生和护理相比，最好是在1.5到2倍;同时要医技和临床的分配计算，要分类建立临床医生、临床护理、医技，包括医辅，就是这些岗位的核算系统和考评体系。新的方案就要求临床医生，要制定分别体现他劳动价值的分配体系。

第二，在科室二次分配当中要把握好分配级层。我院为例：科主任是临床医生的1.5倍，科主任，包括三级医生，是普通医生的2倍以上，至少得2倍，护士长是护士的1.5倍，医院整个临床实行一个三级医师负责制，就是三级二级和一级医师，这个种类，它这个级层一般应该是在1.5：1.5：1。

第三，分配体系的建立。原则上要选好、选准，和国家大的方针、和我们公立医院发展方向要一致。

第四，建立技术框架。绩效不能一蹴而就，是一个持续的过程，要把技术框架搭建起来，支持系统的调整和改进。比如临床医生，工作量可以按收治的病人数、手术台次还有诊疗项目进行核算。首先通过相对价值比率，解决医院临床医生、临床护理包括医技的工作量如何科学的计量和核算的问题。

三、 科学性

工作业绩和医务人员劳动过程中的效率、质量，包括他的服务满意度和资源的消耗情况，资源消耗情况都需要去考核。应用KPI和平衡计分卡量工具，光看绩效指标或者平衡计分卡就解决了医院不同的考核对象在完成绩效工作量过程当中如何评价它的质量与安全、经济效益，他的医疗效率、费用控制，包括他的资源消耗、成本节约的情况。

基于RBRVS进行医院绩效改革

基于相对价值比率的绩效方案不是唯一的，需要医院的领导，包括核心部门通过方案匹配，选择一个适合本院发展的方案。临床医生、护理、医技、药学、行政等五类人员，他的绩效体现在三个方面，一是体现在医院的战略，二是工作量，三是运营情况。第一种方案，采用加块原则，绩效作为一块，战略作为一块，工作量作为一块，运营作为一块。第二种方案，以工作量核算作为基础，把战略绩效和运营绩效作为考核的指标，我们医院采取的是第二种方案。第三种方案，把工作绩效和战略放在一块儿，做一个基础奖金，然后让成本这一块、运营这一块作为一个减项作为一个可控成本。奖金计算出来之后，然后把可控成本做一个减项。

方案一，采取了加块的原理，可以很方便的跟传统的核算模式进行对接。弊端是战略导向更明确，激励的力度太小;方案二，目前也是我们医院正在做的这样一个方法，优势就是战略指标、管理导向非常明确，比如说医院想重点发展哪些东西，指标一调整就围绕这个指标，肯定就形成一个指挥棒，同时，它实行医护的分类考核;方案三，波动太大，因为可控成本波动很大，造成奖金有时候多，有时候少，和核心工作量还不匹配。

基于这三个方案的比较我们确定第二种方案，就是绩效奖金，绩效工作量点数，全让它减单价，再乘上他的关键绩效指标，特别是考核指标，分成三块。

如何计算KPI?

工作量点数如何计量、核算、统计， KPI如何计算。如何将医务人员的工作量客观的计量出来，同时对诊疗项目进行扶持。我院现有的诊疗项目有八九千项，我们把核心工作量基于RBRVS的理论框架进行梳理，依据国家的收入分级以及诊疗项目的技术难度、风险程度等综合因素，对医生的执行项目、护理的执行项目要确定点数。临床医生的执行项目在两千项左右，可以借鉴RBRVS，再结合医院的情况。护理项目有四百多项，依据RBRVS思路，按照项目团队管理对这四百多个项目重新浮点数。浮点数制定的原则非常重要，代表着医院的导向。首先对急危重症、新项目新技术要给予提高点数，对常见病、多发病或者限制性的病种就要降低点数。在我院，胆囊切除的点数不到10点，肝胆手术的点数可能是90多。鼓励发展的病种和项目要适当的提高点数，借助仪器设备完成的检查类项目要适当的降低点数，资源类的治疗项目，比如说吸氧、床位费都要降低。对临床操作的技术、责任、风险比较高的诊疗项目，点数要相对高一些。技术、劳动含量高的诊疗项目，点数也要相对高一些。药品、可收费材料不计算工作量。

外科医生的工作量包含两部分，执行项目加上手术台次的点数。其中，手术台次按照外科的专业技术难度进行分级，比如说肝胆科做一台手术的点数是50点;心外科或者神经外科做一台手术的点数可能是80点。

内科医生工作量和临床护理的工作量以出院人次来核算。临床医务人员的工作量分两部分，执行项目的点数加上出院人次和手术台次的点数，其中，执行项目的点数在60—70，出院人次和手术台的点数是30左右。

比如说临床医生、外科医生，作为神经外科、心外科，做一台手术就是50点，作为骨科和肝胆科是35点;再比如说作为内科医生，相对来讲心内科、呼吸内科急危重症较多，收治病人的难度要高一些，因此它的系数、点数也高一些。

护理的项目也就是四百多项，但是这个护理项目是比较复杂的。一级护理的点数是4.48。一级护理是按天收费，河南收费标准是五块钱，奖金体现的是4.48×5，就是将近二十五块钱。护理和传统的项目是完全颠覆的，完全依据技术难度、劳动强度重新评价。比如氧气吸入，一天或者一个小时几块钱，点数是0.08，奖金就几毛钱。

点单价的确定，就是把所有的诊疗项目的点数确定之后，先把工作量统计出来，再根据医院2011年、2012年历史的数据，基于奖金模型进行测算。这项工作单单依靠医院自身的力量是很难的，我院依靠项目团队和项目顾问，进行了将近三个月的测算。

点单价在医院就是一个杠杆，用于把握公平和公正。各科室内部医生都是一样的，同一护理分级或者同一专业的点单价也是一样的。比如说神经内科，不管在医院哪个院区，点单价也是一样的。

最后，建立关键绩效考核指标，今年我院从八个一级指标，十二个二级指标进行考核。这个关键绩效指标考核，关键就是根据医院管理的导向把指标定下来，然后要确定强度和考核的办法。刚启动时光扣不奖，今年开始选择了两到三个指标双向推进，有奖有罚、重在改进。绩效方案，按月核算，还要进行分析评价。

举一个例子说明，外科奖金怎么核算。科室的执行项目是六千三百六十二，手术台次一共做了三十四台，乘以点数是一千二，所以科室的点数就是七千五百六十四。工作量是四千三和一千多基本上就是1：3这样一个结构。工作量点数有了，点单价是现成的，再结合考核的结果，最终，外科某个月临床医生的奖金就是七万三千二百五十三。

绩效分配改革效果

绩效方案运行了两年多，分配的结果完全支持方案设计的原则和思路，也支持了作为公立医院的公益发展方向。

另外，医院临床护理占到了整个工作人员的50%，这是去年卫生部医院管理研究所，122家医院里我院临床护理的绩效方案排在前十位的，职工的满意度也是比较高的，对职业的忠诚度大大的提高了。

大型综合医院评价有两个指标，一个是收治病人的广度，一个是收治病人的技术难度。河南省二十家综合医院，指标系数1.38，是咱们河南最高的。

总结

绩效方案没有最好，应该在院长的主导下选择一个适合医院的绩效方案，不一定非要是RBRVS，但目前RBRVS应用比较成熟。绩效方案顶层设计的关键就是院长、院班子和核心处室，只要处理好公益性、公平性、科学性之间的关系，以资源考核为导向，把整个医务、医疗过程中的各种消耗、质量、绩效进行评价。另外，绩效方案没有一劳永逸的，持续完善是未来发展的基础。