花小钱，办大事，如何更加高效地实现医改的目标呢?长期从事医疗卫生报道的人民日报高级记者白剑峰认为，中国医改应该更加关注防病。而在解放医疗生产力方面，鼓励多点执业“还医生自由”是第一步。

图为人民日报高级记者白剑峰

花小钱办大事

中国医改更重要的是防病

医改是一个世界性难题。比如说美国是一个市场主导型的医疗体制，现在的卫生投入占到GDP的16%-17%，人均卫生投入是七千美元，这个数据相当于中国人均GDP。它的投入是世界上最高的，但是它的健康绩效并不理想。英国就是一个政府主导型的，建立在高税收的基础上。英国很多地方是免费医疗，但是这个费并不是政府创造的，而是每一个公民纳税来的，羊毛出在羊身上。德国模式与中国最接近，要求企业强制给员工上医疗保险，个人缴纳一部分，社会缴纳一部分。但是，它建立在高就业的模式上。

白剑峰认为，任何一种制度都是有利有弊，一个国家选择什么样的医疗制度，既有历史原因，也由国情国力决定。“中国式医改的办法，就是要建立符合中国国情的医疗卫生制度。”

我们是世界上最大的发展中国家，人口多、底子薄、城乡差距大。所以，要力争用较少的投入获得最大的健康收益。“预防的投入是一种最高效的投入。在预防上投入一块钱，可以节约八块钱的治疗费用，甚至节约一百块钱的中末期抢救费用。我们不可能像发达国家那样投入巨大的资金在治疗上，所以要把有限的资金用在预防上。”白剑峰认为，中国式医改更重要不是治病，而是防病。

当前，我们的医生更多的忙于治病，而疏于科普和防病。“这好像在一条河流上，我们不在源头上堵住那些跳河的人，而是在河流的下端去打捞，结果你越打捞越忙。我们医生应该站在上游，让更多人避免掉入河里。” 白剑峰说。

中医强调“治未病”的理念，中医药有着“简便验廉”的优势，而且，这样就可以节约很多的医疗费用，符合中国国情。

解放医疗生产力

多点执业调动医生积极性

我国医疗资源总体不足，而且分布不均，利用不合理，造成很大的浪费。所以，解放医疗生产力，是当前的一个主要任务。一方面要增加优质医疗资源的供应总量，动员更多的社会资源参与办医。另一方面，要优化医疗资源的配置，更加合理地利用资源。

“人是生产力中最活跃的因素，医生是医改的主力军，现在这个主力军的积极性不够，所以要推动医改，眼下最急迫的就是如何调动医生的积极性。”白剑峰说。

现在的体制下，医生实际上被束缚成为某一家医院垄断的资源，而不是社会共有的资源。“在医院里面论资排辈，年轻的医生想做手术都得排到后半夜。医院之间也是按级别划分，高一级的医院，获得的资源越多，优秀的人才，科研的经费和职称的数量是成倍增加。反之，基层医院什么都没有，留不住人，也成长不起来，没有好医生，也没有患者。”白剑峰说。

而大医院的医生，其高强度的劳动也无法获得阳光回报。比如，事业单位规定人力成本不能超过30%，医生拿不到合理的高收入，部分医生就选择了周末走穴或者收取灰色收入来作为补偿。这种收入非常不合理，也是非常危险的。

白剑峰认为，解放医疗生产力，最根本的就是解放医生，让医生成为自由职业者，让他自由流动起来。医生可以在公立医院全职，也可以兼职，可以成立合伙人的诊所，也可以自己申办私人诊所。这样医生就会把自己的时间充分让给患者，患者也可以在家门口就可以看到好医生，不用挤到大医院里面。

同时，他们的薪酬由市场来认定，能够更有尊严、更阳光执业，这样调动了医生自己的积极性，并且红包和回扣的现象会大大减少，对整个社会都是有好处的。医生的多点执业是自由执业的第一步，最终目的是从多点执业过渡到自由执业。

避免无序就医

形成社区医疗守门人制度

现在我们不仅有看病难、看病贵的问题，还有一个看病乱的问题。病人都在无序地流动，不管小病大病，都是直奔三级医院。“我问过很多的三甲医院的专家，接诊的病人当中有多少是疑难重诊，有多少是真正需要你来诊治的，他们说连一半都不到，有一多半都是乱投医的，不需要来这里看，基层完全能够解决。但是，他说来你这儿看踏实，你这里挂号费也不高。”白剑峰说。

改变这种现状，必须建立一个有序的分级诊疗和双向转诊制度。

去年10月起，青海省已实施城镇职工和城乡居民基本医疗保险分级诊疗制度。需住(转)院的参保患者，应在统筹地区内遵循“乡镇中心卫生院和社区卫生服务中心或一级定点医疗机构(首诊医疗卫生机构)—二级定点医疗机构—三级定点医疗机构”分级诊疗和转诊的程序。否则无法进行医保报销。

对此，白剑峰认为，这是能起到一定的作用。但是，有些人是愿意不惜一切代价寻找最好的资源，因为生命比金钱更重要。所以，强制还是有一定的局限性。更好的办法是，建立家庭医生制度以后，有一批信得过的优秀社区医生让病人留在基层。

“在很多国家，都有这种社区守门人制度，每个人只要到了社区，你的医生会主动跟你联系的，说以后你的健康就由我来负责。当你生病了以后，你首先就会打电话给你的家庭医生或者社区医生，他再根据病情，自己能解决就解决，解决不了就转送到到更高一级的医院。”白剑峰介绍说。

然而，国内并无这样的制度。社区医生还是吃皇粮，拿着全额工资，绩效的部分差距很小，所以导致医生的积极性不高，到点就下班，大锅饭养懒汉。

如何建立起社区医生制度呢?白剑峰认为，首先要让医生成为自由人，并且产生竞争性。通过医生身份的变革，每一个医生都可以在自己的家门口自由地执业。“通过和居民进行签约式服务，居民每年交一个社区医生的服务费，医生提供优良的服务。如果大量医生都和社区进行竞争，大家就会比服务，谁的服务好谁就生存。而政府可以通过购买服务的方式，不管是私立的还是公立的，只要你能提供老百姓需要的服务，只要他们认可，我就把公共卫生服务给谁。这样形成竞争性的社区守门人制度，让一部分病人留在社区，形成良性的有序就医。”