“中国建立分级诊疗制度的必要性是有的，但从目前各地试点的情况来看，中国建立分级诊疗制度还有很多制约瓶颈，导致可行性较弱。”10月18日，在北京协和医学院、清华大学公共管理学院和哈佛大学公共卫生学院主办的第四届中美健康峰会上，国家卫生计生委医政医管局医疗资源处处长焦雅辉认为，如果中国能够建立一个分级诊疗制度，就可以说中国医改已经取得成功。

据悉，开展分级诊疗是深化医改的重要内容之一。新一轮医改启动以来，中国一直把建立完善分级诊疗模式，积极推进全科医生与居民契约服务，选择部分城市开展基层首诊试点工作作为公立医院改革的一项重要抓手，但试点效果还不尽如人意。

基层首诊很难落实是中国开展分级诊疗的一个最重要的制约瓶颈。焦雅辉坦言，只有让老百姓信任基层，自觉地选择基层来看病，才能为形成分级诊疗格局打下重要基础。如果只是简单通过行政命令的手段强迫老百姓去基层看病，效果会适得其反。

为此，“中国目前正在努力通过各种各样的政策、措施和工作，创造一些基本条件，增加中国建立分级诊疗制度的可行性。这其中就包括基层首诊。”焦雅辉透露，今年年底，中国将会出台一份关于建立分级诊疗的文件，目前该文件正在逐步完善当中。

不同层级的服务价格未有效拉开

根据各个地方的试点经验来看，中国建立分级诊疗制度的可行性还比较弱。焦雅辉分析，首先是中国医疗资源总体不足，在城乡之间、区域之间的分布不均衡，医疗机构功能定位没有得到落实。

焦雅辉解释，从医疗资源总量来看，我国千人口医师数、护士数和床位数分别为2.06、2.05、4.55，总体仍然低于世界主要发达国家，与一般发展中国家相当。从地域分布来看，东部地区11个省份拥有三级医院852家，中、西部地区20个省份有三级医院928家，北京、上海、广东等东部发达地区明显高于中西部地区。对比城乡差距来看，2012年城市每千人口执业医师为3.19人、注册护士为3.65人，而农村分别为1.4人、1.09人。

从诊疗人次来看，中国似乎已经形成了一个分级诊疗的初级格局。据悉，2013年，中国的诊疗人次(不含港澳台)已经突破了70亿，其中基层医疗卫生机构的诊疗人次有43.24亿人次。焦雅辉表示，“如果进一步分析就会发现，其实中国医院门诊诊疗人次的含金量不高，常见病多发病占了门诊的绝大部分，这些都需要下放到基层。”

其次，中国的医疗服务定价不合理，不同层级医疗机构的服务价格差距未有效拉开，经济杠杆作用不明显。焦雅辉指出，此外，不同级别医疗机构支付差别不大，没有建立针对医联体的打包支付制度，双向转诊的经济激励不足。“这和老百姓有无序就医的习惯及对基层医疗机构不信任有关。”

国外借鉴：优秀的全科医生做保证

除了中国，世界上其他国家有成功建立分级诊疗制度的经验。焦雅辉坦言，“归纳英国、德国、美国等国家分级诊疗制度，我们不难发现，这些国家的分级诊疗之所以能够顺利开展，是因为他们依托国家立法或严格的医疗保障制度，有严格的控费措施和优秀的全科医生做质量保证。

焦雅辉继续介绍，从法律保障来看，像英国是全科医生首诊制实施最严格、最彻底的国家。英国《国家卫生法》规定，居民就近选择全科医生注册登记并接受连续性治疗，非急诊患者必须经过全科医生转诊才能进入医院接受进一步的治疗。

焦雅辉表示，德国也通过国家立法保证全科医生首诊制度的实施，约束患者必须接受全科医生的首诊。德国《健康保险法》规定，居民就诊必须先找社区家庭医生。美国实施的管理保健模式以经济激励的方式，即主要通过起付线和共付保险来调整居民就诊的自付费份额，引导居民选择计划制定的家庭医生处就诊。

同时，这些国家都有严格的控费措施。焦雅辉介绍，美国的商业健康保险多以DRGs作为管理和报销的依据，明确规定各种疾病的住院指征和时间周期，使双向转诊合理而流畅。澳大利亚政府支持并控制卫生费用开支也是双向转诊体系建立的基础，医院的预算采取包干制，因此各个医院不断减少床位并尽可能压缩住院日以节约费用，从而保证患者的下转渠道畅通。

此外，上述国家都有优秀的全科医生作为质量保证。焦雅辉指出，这些国家都建立比较完善的全科医学终身教育体系，包括全科医学的高等医学院教育、毕业后教育和继续教育。全科医生主要通过毕业后医学教育的规范化培训来培养，其继续医学教育与执业再注册紧密联系。

“这些国家还对全科医生规范化培训实行统一的培训标准、统一的考试内容、统一颁发证书的‘三统一’制度。”焦雅辉表示，与此同时，上述国家还完善全科医生的薪酬激励机制，全科医生收入在社会平均工资3~5倍左右。