导读：2015是落实国家十二五医改规划的收官之年，也是中国迈入“新常态”运筹改革新政的关键之年。每年两会的政府工作报告，医疗健康相关内容都占重要篇幅，今年也不例外。打造健康中国、深化公立医院改革、完善医保、鼓励医生到基层多点执业等都是重要的关键词。推进健康、养老等服务产业的发展更是被新常态下中国经济转型升级寄予厚望。而纵观投资领域近年来，医疗健康养老相关产业的投资热潮、股市对相关概念板块的热度一直未减，升温加速。十三五大幕即将拉开，医改的未来在哪里?政策的方向指向何处?还有哪些投资机会可以挖掘?本期邀请北京大学国家发展研究院医改专家、著名经济学家刘国恩教授解读医改政策方向、分析中国医疗健康服务产业的未来发展趋势。

第一节

刘国恩：中国医疗领域产业升级有巨大赶超机会

现代医药产业是由科技驱动高科技产业，无论是生物制药、医疗器械还是医疗技术，发达国家都占据领先地位。然而，随着中国经济社会的快速发展，我们的科技和人才都有了很大提升。原来说中国的化学药物是完全仿制，现在已经有很多企业在仿创结合，甚至有所创新;医疗器械方面，原来我们谁也做不了核磁与CT等高端设备，全是进口的，现在中国已经能做了，从攒机开始，在某一点做些改良，慢慢就有了自己的技术，在全球化和新科技浪潮的时代里，中国赶超世界的速度正越来越快。

记者: 中国处在产业升级的时期，像医疗领域，现在很多的先进的医疗机械国产化率都不高，您怎么看待这一现象?

刘国恩：我们现在很多医疗技术，比如微创型的手术，它需要很多新的技术，新的机械体。这些技术和器械基本上都是从国外开始研发，然后逐步的引入到中国的。这些技术本身涉及到一是功能本身的研发，然后就是工艺和材料，这些方面国外的发展都比我们中国先进。

我所知道的中国有一些大的医学微创技术的企业基本上技术都是从国外引进来的。国内现在有一些留学生回来创业，做的就是比较有代表性的微型医疗器械产品的研发制造。像上海的微创，目前应该是做心脏支架、脑部支架最大的一个企业。

国内企业通过最近几十年的赶超在逐步积累，包括相关领域的知识、经验，还有我们的材料科学也在不断的推进。但如果要去看每一个环节上，确实我们和国外距离还是相当大。我们的新药制造也是一样，到今天为止，中国基本上还没有一个百分之百的全新的西药是完全由我们自己的科学家研发生产出来的，我们改了一些分子结构的勉强称得上的新药还有极个别的做出来，但大多数基本上还是发达国家的科学家们研发出来的。

记者：那就是说其实对于中国的医疗产业来说，这个空间还是很大的?

刘国恩：对，巨大的落差意味着我们有巨大的潜力，我们通过学习，甚至通过复制去赶超，像小米手机这样的，通过复制也可以让我们的制造能力，研发水平，技术，材料，包括产品服务的水平都能够达到显著的提升。

目前这个阶段，我觉得中国应该考虑的是一边推进自主研发能力，另外一边更应该让这种巨大的落差转换成生产力，不是说一定要走独立自主，自力更生，从头做起的工作。我们过去中国三十多年的经济腾飞，其实在很大程度上就是因为发挥了巨大的赶超优势才走到今天的。人类共同的智慧，在我们医疗卫生里面体现的非常非常充分，非常非常明显。尤其我刚刚提到的西药，医疗技术，材料，绝大部分是国外发达国家研发出来的。我觉得复制和使用它们，从它们当中去学习没有什么不恰当的。

第二节

刘国恩：投资健康对中国宏观经济增长有双重贡献

无论是基于国家战略发展还是个人全能发展的视角，经济繁荣与国民健康的机制关系都是理解和促进人类发展的核心。大健康产业作为一项新兴产业，近些年呈现蓬勃发展之势。相关数据显示，2013年我国保健食品行业产值达3000亿元年，年递增达到15%以上。但与美国、日本甚至很多发展中国家相比，中国的大健康产业尚存在很大差距。统计数据显示，美国的健康产业占GDP比重超过15%，加拿大、日本等国健康产业占GDP比重超过10%。而我国的健康产业(包括保健、医药及健康产业)仅占GDP的4%-5%。

记者：听了您刚才的介绍，了解到医疗医药是能带动这个领域的上下游很多产业的一个引擎，我又想起了您最近写的一篇文章，是关于卫生领域对于这个国家经济包括对GDP的一个贡献。

刘国恩： 2014年中国主办了APEC会议，我们受到有关方面的委托，开展了一个关于医疗卫生领域投资和国家宏观经济增长之间的关系的研究。这样的研究在国际上的相关领域里开展的还是相当多的。比如说世界银行在1993年年度报告的大标题是《投资健康》“Investing Health”，报告内容是以投资健康作为主题来展开的。之后几年，报告的作者又在93年报告的基础上继续做了更进一步的研究，后续的研究，来推进我们人类对于健康投资促进经济增长的认识。但是对中国或者说APEC成员国相关的研究是缺乏的。所以去年借助APEC到中国来开会，我们就承担了这个研究课题，基于APEC内21个经济体，在过去半个多世纪发展中形成的一批大数据，里面包括人口健康指标，像婴儿死亡率，人均期望寿命，医疗服务或者产业的指标，包括人均医疗费用的增长幅度，一个国家向医疗服务领域投资的比例，包括公共投资，包括私人投资，社会投资，然后还有相关的宏观经济增长率，人均收入水平等等，做了一个相当系统的，相当全面的计量经济学的分析，最后我们确实发现，随着社会经济不断发展，早期投资人口健康更多的那些国家，医疗服务产业在宏观经济里比重相对高的那些国家，在后面的三、四十年发展当中，都经历了更高速的经济增长，当然这只是一个统计的结果。

我们在报告里试图去解释它后面的机制，一个国家投资健康，投资医疗卫生领域，看上去是花钱的一个事，为什么反倒使得这些国家在后期经历了更高速的经济增长?我们发现能够解释的这些机制和前人的研究还是非常一致的。从APEC国家经济体里可以发现，如果一个国家宏观经济投向医疗、卫生产业的比重率大，更有助于就业的提高、更有助于家庭消费的提高。

为什么会是这样呢?政府的公共财政如果向医疗卫生服务业的投资比较大，还会体现在哪些方面呢?

一方面是推动产业发展，另一方面可以从建立相应的由政府支持的、国家财政支持的社会医疗保险项目上去进行。如果一个国家的医疗保障制度建立的比较好，就会使得我们一般的百姓，能够把用来保障他未来的医疗服务的储蓄转变成购买相关产品和服务用于当前生活水平的提高，从而能提高他当前的消费水平。同时，与医疗健康服务相关的很多领域，都是一些小企业和民众可以参与的，它也反过来促进了中小企业，甚至包括个体户能够参与到这样的经济发展中。

第三节

刘国恩：医疗健康服务是中国经济转型升级的龙头领域

国际权威机构报告显示， 2014是美国称雄全球经济长达一个多世纪的最后一年，中国经济总量将在2015年取而代之。尽管中美两国的人均收入水平还有近半个世纪的落差，中国步入中等收入国家的行列已是不争的事实。对于中国而言，当下最急迫的任务是如何转变经济发展方式，应对30多年高速增长之后必然回归的“新常态”，关键挑战在于是否能够实现向内需经济的有效转型。经济学家们深信，长期而言，伴随人类收入的持续增长与期望寿命的不断提高，医疗服务将不可避免地成为未来全球经济的主导产业。医疗健康服务行业能否带领中国实现经济转型升级的成功?

记者：您的这个研究报告所得出的结论是否其实就是给决策层建议，还是应该加大对于医疗卫生的公共投资。

刘国恩：我们这个报告虽然是从投资健康，投资医疗的这个点切入进去，其实我想回答的正是中国目前正在积极探索，希望找到更好答案的关于经济增长转型升级的问题。这个是中国当下所有人都关心的。我只是想说从我们健康领域入手，为国家的决策者提供一个新的视角。

记者：李克强总理在刚刚结束的记者招待会上，他讲了房地产不仅是个经济问题，是个民生问题，我觉得医疗健康也一样是不仅是民生问题，而且是一个经济的问题。

刘国恩：为什么投资健康是我们中国目前能够非常重视和依靠的助推中国经济转型升级的一个抓手呢?投资健康，它会产生两个非常重要的作用。投资促进健康的相关产业，包括医疗服务产业、健康服务产业。医疗服务主要是服务病人，生病以后需要相关的各种服务。而没有生病的人的身体健康也需是需要维护和促进的。这是健康服务。而中国需要健康服务的受众人群是全部国民——十三亿七千万人。

投资医疗健康领域有两大效果。第一，投资医疗和健康服务领域，和投资其他领域基本上是一个概念，你投入进去产出多少，这些产出本身就是我们每一年计算宏观经济，计算GDP的一个重要内容。应该说医疗卫生产业和其他领域的产业对经济的贡献应该差不多。但是投资医疗和健康领域还有一个作用，就是它产生的效果直接体现在国民健康水平上，特别是投资健康服务领域。那么健康更好体现在什么具体的方面呢?比如说我每一周不会因为生病太多而减少工作时间，我有正常参与工作时间的一个保证，也就是说健康水平的提高至少使得我们劳动力的工作时长得到保证，不会因为旷工、误工太多而减少我们的生产能力，这已经是非常明显的效应。

其次，如果身体状况不好，即便可以勉强上班工作，但会影响到你在单位时间里边的工作效率。包括看书学习工作时无精打采，甚至提不起精神来，更不要说如果有一些更严重一点的健康问题，更会大大降低工作效率。

也就是说，投资医疗健康服务领域会促进我们的健康，会使得健康作为人力资本的一个部分，直接会提高我们在单位时间里的工作效率。所以把这两个效应加起来，它一般就会大过于同一个资源投入到一个领域里对经济产生的效果。所以我们就解释了，为什么投资医疗卫生和健康服务领域，从长期来看有助于经济更好的增长。

另外，中国宏观经济的转型升级，是需要进行三大产业的结构调整。这三大产业农业、工业、服务业里，农业工业都还没有完成从传统经济到现代经济的过程，都是达到百分之六七十，现代服务业是小头。在还没有完成从传统经济到现代经济转型的国家，都是前面两个产业是大头，服务业是小头。再看那些已经基本完成，或者全部完成的，从传统经济到现代经济转型的发达经济体，他们的现代服务业已经高达百分之七十到八十，农业工业加起来也就是百分之二十、三十。中国目前服务业只停留在百分之四十多。

所以，中国经济转型升级的一个首要方向，首要目标就是调整这三大产业的结构。这是一个基本上不需要太多争议的一个话题。那么，在服务业能够给中国经济转型升级提供巨大空间和契机的时候，我们总不可能眉毛胡子一把抓，什么服务业都上。而应该看服务业的哪一个领域从长期来看，是最具有支撑基础的，最具有能够让国民去消费的。在这个领域最有影响的研究者是美国芝加哥大学诺贝尔经济学家Robert Fogel，他对欧美人群长达百年的消费行为进行研究。随着经济不断提升，主要包括吃穿住用，医疗教育，衣食住行教育和健康在内的消费结构一定会发生变化。而研究的结果是衣食住行随着人们的经济增长，收入水平提高，在消费结构当中的比例一直在持续下降。

记者：我听过一句话，就是他赚的再多的钱，他也吃只能吃那么多，穿只能穿那么多。

刘国恩：是，十九世纪的时候，我们一个家庭一年的收入中的百分之八十，九十的部分都要用来维持这个衣食住行。因为我们的生产能力，收入水平比较低现在不是了，现在衣食住行在发达国家的比例都在百分之三十以下，那剩下的用在什么地方?研究显示，只有两个的消费不断在提升，在反向发展，就是教育和医疗健康。这两个比重它上升的比例，根据诺贝尔经济学家Robert Fogel的研究结果，医疗服务的收入消费弹性高达1.6，高居人们吃穿用住的常规消费之首，教育也是如此。也就是说当收入上涨10%，用于教育和健康方面的消费增长是大过于10%的。

记者：就是有引擎作用。

刘国恩：因为根据过去的研究，根据人类共同的行为发现，衣食住行的比例会越来越小，而只有健康和教育的比例不断在上升。

第四节

刘国恩：国家对医疗健康领域投入的步伐会加快

研究数据表明，从世界范围来看，各国从中等收入迈向高收入的发展路径必然伴随社会保障制度的完善，其中医疗保障是其增长最快、持续最长的组成部分。2012年，OECD国家的医疗服务占GDP的平均比重接近10%，美国则高达近18%，而中国即便是在2013年，这个数字也仅在5.57%左右。2009年新医改实施以来，中国在医疗卫生领域的财政投入逐年增加，当中国经济步入新常态阶段，这样的趋势还会继续么?

记者：那您刚才是从趋势方面来谈的，那刘老师您也是其实跟角色层走的非常近的，我们说也是很核心智囊的成员，那么从政策层面来说，您所了解的，目前我们国家对于医疗健康这个领域的决策投资是怎么样的?

刘国恩：我个人觉得中国对医疗健康的投入与宏观经济社会发展的关系的认识还停留在非常初级的阶段。

记者：但是不是每年都在提高这个比例?

刘国恩：我们在这一轮医疗体制改革之前，我们整个宏观经济用于医疗卫生的资源，是三点几、四点几。从2009年新医改实施到今年已经过去五六年了现在宏观经济的资源配置在医疗健康产业里是五点六，五点七左右。这个什么概念?这相当于美国大概在五六十年代的水平。但我并不说这个宏观经济的资源配置到医疗健康产业的比重越多越好，如果这里面有巨大的浪费、低效，当然就是不好的一件事情。

我们中国从现在处于中等收入国家，从现在宏观经济资源配置到医疗卫生里的比重只有五点几的时候，我们在往明天更大的迈进时，应该明确了解到投资健康是促进经济增长，促进社会发展最好的方式。

当然，在明确这个方向的前提下，我们还要开展一些相关的工作，特别是经济学的评估工作。减少那些低效的，甚至浪费的相关产品服务和技术进入到我们的市场里。让投入到医疗健康领域里的资源获得的产品服务和技术都是相对来说比较具有成倍效应的，那中国在未来的十年二十年以后，就会取得一个我们投资健康，促进了经济增长和发展，还减少了那些浪费。

现在全球经济合作与发展组织(Organization for Economic Co-operation and Development )，简称经合组织(OECD)国家，他们的宏观经济资源配置到医疗健康领域，平均都是百分之十几，以美国为首接近百分之二十。很多人认为，美国虽然投资健康的工作做的很好，可是里面有巨大的浪费。

中国既然意识到这一点是前车之鉴。那我们从现在开始做就可以考虑到首先我们要有明确的一个路线图，要往这个方向发展。同时我们要引进更先进的手段，包括经济学的分析，让那些低效的，无效的浪费的技术尽可能的少用。特别是在国家支持的基本医疗保险制度里应该尽可能少用，少去使用低效的医疗技术。对医疗技术进行经济学的成品效益的评估，从而依据一些评估的结果来更好的科学指导我们国家的宏观决策，使得我们不仅投资健康，促进经济增长还减少浪费。这对于我们长期管控医疗费用的通胀也是极具效益的。

记者：那您刚才提到就是我们现在是百分之五点多，今年是十二五的最后一年，您是不是也在参与十三五规划的起草，规划中会有在医疗健康领域增加投资的情况吗?

刘国恩：我没有直接参与十三五的规划的起草。我觉得有一点是比较明确的，就是如果中国能够按照现在的医疗体制改革的路线图进行我们的工作安排，特别是落实已经有的相关政策和措施，我觉得国家向医疗健康领域投资的步伐会加快的。

现在的问题我个人以为并不是没有相关的政策和措施，而是这个相关政策措施落实的程度是比较低的。这一点是我回国以后这么多年看到的一个现象，很多时候中央或者各个部委发出的相关文件还是挺全的，该说的都说了。问题是落实部分当中就大打了折扣。所以我觉得制定十三五规划也好，还是进行更长期限的一个发展战略的这种构想也好。这个工作当然很重要，可能更重要的还是把已经有的规划，已经有的政策如何落实。

第五节

刘国恩： 事业编制不终结 医生多点执业改革终将落空

2015政府工作报告中指出，要鼓励医生到基层多点执业，发展社会办医。开展省级深化医改综合试点。2009年新医改实施以来，医生多点执业改革一直是难啃的硬骨头，政策推进多年，但实际效果不佳。问题的根源在哪里?又该如何解决?

记者：您刚才谈到医生的多点执业，我知道您是一直都非常强调这要解决这个问题。三月九号广东省的卫计委等五部门已经联合印发了一个通知，全面放开了医生多点执业，而且港澳台的医生也可以全面。您对这个事情有什么评价吗?或者您觉得今年在医生多点执业方面的推进是不是会比以往要快一些?

刘国恩：我希望更快一些，当然我还是保持一个比较谨慎的态度。为什么呢?说在这个我希望它布置更快一些的前提我还说保持一个谨慎的态度呢?你就看我们，我刚刚已经说了，鼓励医生多点执业，国务院的相关文件早就写的很明确，各个地方政府也希望推进这项工作。所以说允许和放开医生多点职执业不应该是个主要问题了。过去我们最开始的时候谈这个允许几百万的医生可以多点执业的时候，相关部委做了一个要求，说医生要取得所在医院院长的同意。这几年下来就没几个医生走出大医院，后来大家就说是因为那一条没规定好你要让院长同意，有几个院长会同意呢?所以才有了这个新医改。很多城市就在开展需要院长同意，告知院长就行了。这其实也 已经实施了一段时间，但是我们发现医生多点执业的步伐仍然缓慢，那显然原因就不仅仅是院长是否同意。

那又是什么原因呢? 从经济学来说，我们做任何的活动，都存在交易成本，或者说我们存在一个人从一个工作变成另外一个工作的机会成本。医生从医院要走出来，还要换一个地方，或者改变他的职业行为，也存在我们所说的交易成本、机会成本。

这个交易成本、机会成本主要就体现在我们现在医生的编制体系。编制内的医生，主要是公立医院两百多万医生，因为有编制就有很多编制赋予的优势和特权。比如说铁饭碗，晋升，科研等等这些所有的福利、优势，都是附着在这个编制上的。那么这个编制就是一个巨大的一个双刃剑。你在编制内就意味着有这些优势和特权，你要在编制外就意味着会失去这些优势和特权。也就是我们所说的机会成本或者交易成本。

如果这个编制不取消，医生要从医院走到社区，就意味着要放弃由巨大的编制带来的机会成本，你说哪个医生有能力，有本事，有胆量能够放弃那么巨大的机会成本呢?

记者：如果真正终结这个事业单位编制的话，可能对于这些医生来说，他们也是会有一些阻力的?

刘国恩：因为这个事业单位编已经形成很多年了，它形成的有编的就在高位，没编的就在低位，已经有落差了。所以在编内的人觉得如果我这个编制只要存在一天，肯定没有人愿意从高位到低位去。除非编制没了，也就不存在比别人低，起跑线是一样的。所以去年北京市推出的医改方案，目标清清楚楚的就界定了终结事业单位编，所有的医生都变成全员聘用制。一旦这个医生从有编内编外的差别，变成一个大家都是平等的，全员聘用制，医生从大医院到基层去，开业也好，加盟也好，他就不需要付出什么。因为在哪儿都是一样的，不需要付很大的代价。

所以让医生从大医院走到基层去，不用付出失去编制的巨大代价的时候，我相信就会有越来越多的医生从大医院走到基层去，而大医院留下的就是为医生去处理住院病人和急诊病人提供更好的条件。

医生不需要都在大医院里，在大医院里面的医生只是住院医，就是住院要守护病房的医生，守护急诊室的医生，还有一些疑难重症。那么其他时间，其他的医务人员就完全可以在基层去发展。我们每天在协和，301，北大人民医院乌央乌央的那些病人里边80%都是门诊病人，完全可以在社区来获得良好的服务。因为这些大量的医生的工作时间会越来越多在基层来给我们提供服务。对于百姓来说医疗服务的程度会提高，服务的费用可能会降低，而医生也会因此获得更好的收入。因为门诊服务的收入现在是放在大医院里面的，如果大医院不提供门诊服务以后，这笔收入至少在每个大医院里面占50%以上的收入会分摊到我们每个医生的头上，那他们的收入是一个剧增的变化，而不像现在这样，拿到几千块钱基本工资，再加一点绩效奖金，绩效奖金怎么给?有任务的每个科室，就要给病人开大处方，就要给他病人开不必要的耗材使用，然后还要加回扣。

记者：所以造成一个我们看病非常贵。

刘国恩：对，我们现在遇到的最大麻烦就是因为医疗服务资源，特别是医生资源高度集中在大医院，所以老百姓看病就医的时候，特别是小毛病的时候，都不得不去大医院才能看到好医生。而医生们之所以要待在大医院，是因为这个编制内外的落差。

记者：所以我觉得从您的这个研究来看，应该这一点就是编制的这个问题其实是一个核心。

刘国恩：我觉得它太是核心了，当然这个编制又不是说卫计委部门一家能够改的，这个编制又涉及到整个国家对政府工作人员和政府部门的公务员的人力资源体系。事业单位以前就是从政府剥离出来的。

记者：它又涉及到养老保险各个方面。

刘国恩：对呀，你看现在事业编的另外一个好处就是养老退休以后的待遇差别一下子就显现出来了。

记者：所以这个就是改革的深水区，这个硬骨头，然后可能这个阻力还是很大的。

第六节

刘国恩：中国医疗体制改革关键核心在于支付手段的改革

在中国医疗卫生领域，“以药养医”现状一直为大家多诟病，政府及相关主管部门也一直在推进解决。 2014年年底，发改委推出重磅政策《推进药品价格改革方案(征求意见稿)》，“从2015年1月1日起，取消原政府指定的最高零售限价或出厂价格。”。然而，破除多年来的痼疾，取消最高限价就能一招制胜吗?

记者：政府工作报告也指出，要不失时机的加快价格改革，最近有新闻说国家医保目录调整已进入窗口期，而且相关部门在统筹考虑药品价格机制改革，研究这个新的医保目录的制定办法。那其实市场现在就有很多声音，觉得会有很大的变动，您对这个是怎么一个判断?

刘国恩：我觉得医疗服务的价格机制，医疗服务的支付体系有很大的变动，那就是好事，没有变动我觉得就是最最糟糕的一件事。

记者：您觉得会有很大变动吗?

刘国恩：应该有很大的变动，当然我希望这些变动能够发生。我们过去政府在管控医疗服务价格上，其实有三道大的关口，一道就是国家发改委有关部门制定的最高零售上限，就是确定一个医药产品或者服务的最高零售上限。第二个关口就是在各个省还集中开展招标采购，在这个最高零售限价的前提下来进行第二次的政府干预，希望通过政府的集中招标采购进一步的压低价格。第三道关口就是我们医保买单人还进一步的在这个招标采购的基础上实施一些价格的管控，包括跟这个医疗服务机构药厂进行谈判，把这个价格进一步压低。当然其中还有一部分就是转加给病人，让病人自负一部分，或者说干脆这个药品就不在我的目录里边。三道关口，也就是最高上限，招标采购、医保支付。这么多年实施下来，我们发现定最高上限这个工作是非常难以推动的，最后付出了很高的代价，导致价格机制非常混乱，相关人员也因为权力太大而受贿，最后这个部门基本上都不能正常工作了。

所以在2014年底的时候，我们有关部门才做出这个决定，最高零售限价的管制就暂时停止。那么把这个药品的价格管理更多的留给各地招标采购和医保来进行管理。所以药品价格零售上限管理的取消本身就是一个巨大的改变。当然这个改变是好事，关键是这个变化以后，下面如何来推进招标采购和医保的支付手段改革。

这两个环节如果没有相应的跟进，那就会失去放弃药品价格零售上限干预的意义了，甚至可能更糟。政府干预药品的价格的目的是什么?我认为不仅仅是大多数人想到的就是药价越低越好。这肯定不应该是政府、也不应该是我们社会进行价格管制，价格管理的唯一目标，或者是中心目标。

政府来干预这个医药产品和服务的价格，它的根本目的不在于说一味的要压价，而在于通过合理有效的管理，形成合理的价格机制和价格结构，该高的让它高，该低的让它低。当然这是基本原则，如何来形容一个合理的价格机制和价格的水平结构呢?这个我想必须通过最根本的两个点来进行，第一药品价格的高低肯定要和这个药品本身的质量安全，特别是效果连起来。要让这个价格充分反应这个药品的安全性，有效性。

如果这个药品价格不能够反应它的安全性和有效性的话。那这个价值和价格结构离的越来越远了。可是要让一个药品的价格充分反应它的安全性有效性，它的最根本的点，基点在哪儿?在临床，你离开了临床，怎么来判断这个药品它的安全性、有效性?个药品用于病人以后，它的效果怎么样?有没有副作用，安全程度怎么样?它必须在临床实践当中才能够真正体现出来。临床必须是我们判断一个药品安全性，有效性的一个非常重要的基点。

还有一个基点就是，如果我们不通过具体的临床来判别每一个药品的安全性和有效性，那还有什么其他办法?就是通过过去大量的临床形成的我们所说的大数据来定这个药品，药品用于大量人群以后的效果形成的大数据，进行效果和费用的一个比较分析。我们叫做经济学的成本效益分析，就对它进行评估，这个评估依据的基础是大数据。当然这个大数据也是来自于临床。通过对大数据的分析，我们找出这些药品在大量临床使用过程当中形成的成本的数据、效果的数据，安全性数据，提供给有关的决策部门，让他们做出关于这个药品的价格该是多少。

所以两点结合起来，一个是现在的临床使用，第二个是基于医保数据、大数据的分析。这样才可能形成所谓合理的价格体系。我并不是反对招标采购，而是说招标采购依据的是什么?这个依据必须来源于一个是临床，一个是大数据的分析。如果我们同意这两个是我们招标采购的核心的话，那就要让我们临床，让我们的医保直接参与进来。而不是由一个政府行政部门继续在进行这种直接的干预。否则我认为出现的问题不会比以前发改委管最高零售限价更小。

记者：所以其实改革的方向还是希望越来越透明，就是让药品本身的这个无论是从它的质量也好，还是说从它的效果来说话，让这样的药品更多的进入医保的目录。

刘国恩：其实我认为，如果从长期来看的话，药品的价格管理其实不应该成为我们政府工作的主要部分，为什么这样说呢?因为药品价格的管理本身就是一个非常困难的工作，并且药品价格它必须是动态变化的，不是固定的。你要管理它就要给他定一个固定价格，这个价格可能要定上好几年不变，这本身是违背产品的价格反应价值的基本规律的。

我们确定一个目录，最少说要三年调整一次，而事实上我们在实践过程当中发现三年都太快了，要来五年，六年调整一次。这已经违背了我们最基本的常识，价格一定要充分的反映价值。价格都定了怎么去反映?所以说从长期来看，政府对药品价格的管理可不要作为医疗卫生管理的重点。相关部门要管好药品的使用和支付，可能要把工作重点从管价格，不管通过什么方式，通过发改委以前最高限价，还是通过各地招标采购，从这个重点逐步的转到如何与医生和医院进行结算。

如果你和医生的结算仍然停留在大量的按它提供的诊疗项目来结算，那诊疗项目里边当然就包括巨大的药品使用。所以你不得不对药品的价格进行管理，这叫微观管理。这样就会有很多的工作，你还要对医生的处方行为进行管理，你怎么管理?给每个医生背上背个摄影机，这也很困难吧。它处方什么，不处方什么，处方A药还是处方B药，处方进口药，处方国内的药，处方中药还是西药，你能管得住吗?你能管得过来吗?然后你看你只要把你的工作重点放在对我们医生临床作业这个层面上，你要管它的行为，你还要管药品的价格，你怎么管?而药品价格你怎么定?怎么定我估计错的都比对的要多。

那与其我们管不好，并且事实上证明我们确实管不好，还不如把工作重点从微观层面的管理往上进行升级。我们现在大家都比较认同的一个管理办法，就是在医院层面上对病人的分类，如果是住院病人，一般来说我们对住院病人的疾病的认识，疾病种类的分类和疾病的流程，都比较容易分析路径。

那么因为住院病人的疾病的流程比较清晰，他又在医院里边住，不会乱跑，那我们就按照这个疾病的病种基于大数据来进行支付。就医保支付部门和医务部门，医疗部门来谈，大家认可一个基本的费用区间。

住院病人我们就参照这么一个区间来支付，一个平均水平，一个最高线，一个最低线，我们就是所谓的按病种来支付。一旦我按病种给你支付，你觉得公平，我也觉得合理的时候，这一年这个病人来了以后，我就把工作重点放在我对病种的界定和病种合理的支付水平上，而不再去管治这个疾病你是用进口药还是用国内药，你是用中药还是用西药。我更不需要去管你从哪儿买这个药的价格是一块钱还是十块钱还是一百块钱，我把这个工作的重点就挪出来，把这个工作留给医院医生。我只管这个疾病治好了，像一个水龙头的出口处，或者说这个疾病的一个流程是多少钱，我们双方达成合约。那我把那个药品价格的管理，开处方的这个管理和其他微观行为的管理都留给你自己。这样我估计医生医院就有动力把这个病人照顾好，看管好。自己可能还因此而受益，本来一个中药就可以搞定的，他就用中药，进口药如果能够不用就不用了，贵的一些耗材不用就不用了，只要把这个病治好。他这个时候医生医院的动力就被调动起来了，为什么?因为他们的利益和病患的利益一致起来了，不对立了。因为你把这个疾病处理的责权都给我了，你是按疾病在支付我。所以医保不管微观层面上的问题，反倒调动了医生医院的积极性，并且医生医院的积极性调动是以医生医院的利益和患者利益是一致为前提。

门诊怎么办?门诊没办法用这样的方式来及解决，因为大量的门诊，病人是流动的。国际上在门诊上也有很多办法，比如说门诊有一个支付手段是按人头支付。一个人一年有几次门诊，像中国2014年人均六、七次门诊，一次门诊平均大概一两百块钱。提供服务方和医保支付方一起基于大数据来分析，定出一个合理的区间范围。

这样让医生和病人，不管处理住院病人还是门诊病人，他们的利益是越来越统一，而不是完全对立起来。现在的支付手段，特别是在价格这个问题上，我觉得是把医生完全推到了病人的对立面去，而政府还在想尽一切办法想把这个工作做好。政府的初衷真的是很好，也有很多苦衷，但是这个工作显然犯了方向性的错误。你把我们的医务人员推到了我们病人的对立面去。那最后要不就是两败俱伤，大多数情况病人还是赢不了医生，但绝对不是一个双赢的局面。

记者：那您觉得现在所推进的这种价格改革会如何影响医药企业会?

刘国恩：现在我们医药企业面临两个组，要面对医院，药品要进入医院使用，然后还要面临政府招标采购药品定价，所以市场是无形当中增加了企业的负担，没给企业带来什么好处。企业的负担增加了，成本增加了，他不可能完全自己能够消化，如果他要自己消化他就出局了，就赔本了，不能消化就会转嫁到老百姓头上去。所以我觉得如果政府能够调整支付手段的方式进行支付手段改革，从微观层面上的药品价格的一个直接管控干预升级到病种上，升级到人头上，这个可能能够有助于我们医疗服务主体和病患主体利益的相融，同时减轻我们医药企业的不必要的负担，它应对的部门越少，负担越少，不可能说再增加我们老百姓的费用。

现政府直接干预微观层面上的价格体制、价格机制，产生的问题真的比解决的问题要多。

记者：而且会产生很多对于社会来说也有一些恶劣影响?

刘国恩：对，我们也研究过其他国家的对于药品价格的管理，我们的研究结果发现，不管是欧洲、美国还是澳大利亚这样的国家，他们也做药品的招标采购，但它的运行方式和我们不一样，目的更不一样。他提供的招标采购是政府搭建一个公共的信息和招标平台，谁都可以上这个平台来用。医院希望找到好的药品时，自己不需要去花很多钱，找一些私人企业给你提供这样的咨询服务，上我政府提供的公共信息平台来招标采购。你采购的好你自己受益，你不想用那是你自己的事。也就是说，政府搭建的招标采购平台是为医疗服务主体提供更多的选项，更多的选择。而不是说政府给你提供了招标采购了以后，你自己就不能够招标采购了。你不能够再独立进行了，中国的政府招标采购是取代别人(医院)，帮别人(医院)把嫁妆都做完了。 国外是多提供一个平台，提高你的谈判的能力，减少你去收取信息的成本，提高你的招标采购的能力。这才是一个越来越和谐的方向。

记者：就是说，国外是药品决定权在医院，而中国现在其实是政府做的决策。

刘国恩：其实我们中国地方政府挺累的，不仅要搭建这个公共信息平台还要替别人招标采购，最要命的还取代别人自主招标采购的权利机会，把所有工作都揽到自己头上了。权力太大，责任太大，风险也很大。我们做了对比中国和国外药品招标采购的研究报告就发现，基本上所有的国家政府提供的招标采购都给企业，都给医疗服务主体一个选择的平台。而反过来我们看实际的结果怎么样?在发达国家，像美国医疗费用这么高的国家，您知道他药品费用才多少?占整个医疗服务10%，我们中国管的很厉害，可能世界上没有哪个国家比我们管控的措施更多了，政府干预的力度更大了。可是我们的药品费用是医疗服务50%以上。所以我认为整个中国医疗体制改革最最重要的核心在于支付手段的改革。支付手段改革如果启动的好，它会调动医务人员的积极性，使得医务人员包括医院的利益和患者利益一致起来，而不是像现在一样对立着。现在的干预措施基本上是把医务人员利益和病人利益认为的对立起来了，一旦我们提供服务的主体和接受服务的主体的利益对立起来了，一定是不好办的一件事，它是一个灾难。

第七节

刘国恩： “互联网+ ”应着力实现医患之间更合理有效的资源配置

在总理将“互联网+”写入政府工作报告的当下，传统行业在移动互联大潮冲刷下，正迎来行业重构时代。在“互联网+”的众多产业中，从目前情况看，医疗有可能成为今年最大的风口，数万亿巨大的市场空间，吸引了多方力量积极布局。在业内人士看来，今年将是智能医疗的爆发之年，有望带来同互联网金融一样的投资机遇。

记者：您刚才也在跟我聊的时候说到了好多关于医疗大数据的问题，好多地方医疗有很多大数据是可以利用，政府工作报告中也提出了这个互联网+的概念，作为产业升级的这样一个特别重要的地方，具体到医疗卫生领域，您觉得有哪些+是非常有前景的?

刘国恩：我不是互联网的专家，我觉得互联网+这个概念事实上是在诠释人类的生产要素和生产力，生产关系的升级和换代。互联网最大的一个特征，它使得我们一个医生，一个医务人员，一个管理者可能在这个城市甚至全国来更好的组合资源，更好的配置资源，使用资源。也就是说互联网把工业文明中资本和劳动力的关系进一步提高提速。比如说一个诊断，如果我们仅仅是在很有限的范围内进行诊断的话，可能诊断是很有限的。如果通过互联网，我们可以调动这个领域里边的所有的中国的医生，至少是签约的医生可以对这个病例进行诊断，一个人贡献一分钟，就可以解决很多问题。所以互联网时代，劳动者和资本的大配置和生产关系，又比工业文明当中提高了很多倍。但是有一点，就是尽管互联网作为一个后工业文明的先进技术手段，但它的终端还是让我们医生来通过这个互联网系统提供咨询，诊断，诊疗。医生是取代不了的。我们无非就是通过这个互联网手段使得医生的工作效率，生产率提高了数倍。

所以我们在讨论这个互联网对医疗服务的影响作用时，千万不要忘记了医生的作用是谁也取代不了的。互联网的工作在于它比传统的手段提高了医生的工作效率。

当然医生的效率提升不仅仅在会诊这个方面，还有在于预约挂号，如果没有互联网的时候，我们要获得一个病人和这个医生见面的这个机会，要么以前说要到医院去排队挂号，后来说推出了电话预约，但还是需要病人给医院打电话，才能够找到哪个科室，哪个医生是适合看病的主体，互联网的工作就可以把这个效率提高很多倍。比如说我们互联网系统，如果根据我城市里面签约医生，你只要告诉手机说，我现在头痛，那么医治头痛的相关医生的信息就会在方圆及公里全部呈现出来，我这个互联网系统就可以非常快速的为我们的病人去配置适合你的医生在什么地方，几点钟是空的，医生也因此减少了在这个医院里边非常忙，但有很多时候看得并不是自己这个专业的病人，因为病人挂号是随便挂的。所以说在医疗领域的互联网系统的新兴创业平台其实是应该着力于如何去配置医生和病人的资源更为合理和高效。

记者：这块儿是不是也需要政府去放开说社会资本可以进来，就是我个人也可以投资，或者我个人可以创业做这些。

刘国恩：我相信这个也属于是社会办医的一个部分，政府在09年的方案里边就已经明确提出来，说鼓励社会办医，社会办医不仅仅是临床层面上的医疗服务，还有很多支持临床服务的相关产业。包括我们谈到的为医生和病患进行更好的有效合理的配置，让医生第一时间能够看到特别需要他看的病人。而这个工作在传统的医院，传统的诊所是无法实现的，互联网这个系统是可以做到的。

刘国恩，著名医改专家、经济学家、国务院国家医改专家咨询委员会委员、北京大学国家发展研究院经济学教授，北京大学中国卫生经济研究中心主任、北卡大学医药政策及评估科学系博士生导师;美国全美经济研究院经济学家;，中国药科大学兼职导师，四川大学等多所大学客座教授。