临床路径是分级诊疗最具参考和使用价值的医疗操作方式，既可减少医保基金支出，又是院方获利的安全渠道，既能缓解“看病难看病贵”，又能推进医改稳步进行。但现实又是怎样的呢?临床路径能顺利施行么?

关于临床路径

临床路径最早称“关键路径法(Critical Paths Method.CPM)”,是美国杜邦公司在1957年为新建一所化工厂而提出的用网络图判定计划的一种管理性技术之一。到了上世纪80 年代中期，美国政府为了抑制医疗费用不断上涨趋势和提高卫生资源利用率，以法律形式实行了以耶鲁大学研究者提出的以诊断相关分类为付款基础的定额预付款制，其目的是缩短住院天数，减少支付，达到预期效果。

国内临床路径应用现状

我国是1996年才引入临床路径理念，但除了北京协和医院和四川华西医院等少数几家大医院开展了临床路径探索外，直到2001年才陆续有临床路径的应用报道，并逐渐受到医界和社会的关注，但仍未有具体的政策制度促使医疗机构进行临床路径应用探索。2009年新医改之后，随着医保覆盖面的逐步扩大，参保者对医疗服务水平要求不断提高，医保资金透支逐渐显现。政府为此尝试采取一些减负措施力保医保的正常运营，推进解决“看病难看病贵”，先后压低药占比、实行药品集中招标采购、药品零加价销售等，但效果并不明显。于是，政府开始着手在医疗机构推行临床路径，然而由于种种原因时至今日仍举步不前。

临床路径和指南适用于一般规律的疾病，可指导下级医生少走弯路，但临床医生不能机械地照搬照抄。从医疗、医保和病人三者的角度分析，推行临床路径有一定的困难，因为不同级别医疗机构对其有不同的态度，且他们的现实条件不完全符合临床路径的功能运作模式。

“冷漠”的大医院：临床路径不能照搬

有专家认为，机械性的照搬路径和指南，与现代治疗理念相悖，特别是危重病情，单纯靠临床路径来救治有可能增加死亡率。我国大城市三级医院和许多二级医院对临床路径持冷漠态度，他们认为自身的软硬件综合专业水平比较高，完全可以独立处理一般疾病，不需要临床路径的指导。而且分级诊疗定位的是对危重病人的救治，而现实中教学、临床培训、医疗科研才是他们的重要任务。

南方医科大学珠海医院院长曾其毅说：“医生应该密切观察病情，了解病人的生理和心理情况，才能制定出合理的治疗方案。对于临床路径，我们应该辩证的去看。”

曾院长的说法很符合实际。比如眼下实行的分级诊疗，省市大医院的任务就是解决上转急危和疑难病症患者，而这部分病人大多是基层临床路径应用失败的结果，大医院就不能再在这些病人身上完全机械走临床路径，这可能是临床路径在大医院举步维艰的原因所在。

基层医疗机构的无奈

从理论上来讲，基层医疗机构——乡镇卫生院应该是最佳的选择对象。因为临床路径设计目的就是指导医疗水平差的医生少走弯路，少误诊。特别是伴随而来的按病种收费，只要有了临床路径的引导，就可以提高基层医疗机构的医疗水平和治疗效果，在获得患者满意的同时，提高自身信誉度，增加医疗竞争力，稳定收入来源。

但现实并非如此，为什么?

就目前基层医疗状况而言，临床路径还不适应在基层乡镇卫生院施行，主要原因是基层优质医疗资源过于短缺，专业骨干少，高精设备几乎为零，误诊漏诊率高，很难保证临床路径的正确施行。

以河南省原阳县为例，13家卫生院只有3名高级职称医务人员，50万元以上的医疗设备为零，没有临床路径运行所需的精密医疗检查。许多基层医院和医保都担心运行临床路径及按病种收费有超支的危险与可能，因此基层医疗机构和医保对临床路径都无积极态度，甚至是口头答应而不予操作，或用少量数据来应付检查，变异率高达半数，最终因治愈率、住院天数及病人自付量等问题而停滞不前。所以，如果目前强行在乡镇医疗机构推行临床路径不现实，有难度，甚至影响当地分级诊疗的正常开展。

有人说可加大基层医疗机构的硬件建设，为卫生院匹配核磁共振、CT、彩超等高精大型医疗设备，实行对口支援，让大医院专家到农村坐诊，另外加大医学院校的农村定点招生培养力度。这不能说没有道理，但现实中有一定的难度与障碍：

一是政府财力问题，投资高精医疗设备还必须考虑优质医疗资源的合理配置，保持其高效运行;

二是大医院专家的基层支援是短期行为，即便是以后开展多点执业，农村不一定是专家多点执业的首选，另外利益分成也羁绊临床路径的顺利运行;

三是目前医学高等教育的时限性，全科医生和医师规培特别是5+3或5+3+x模式，要想使基层乡镇卫生院符合临床路径的运行条件，恐怕至少需要5年以上时间。因此，可以说，大医院和基层乡镇卫生院目前均不是临床路径开展运行的选择对象。

临床路径的最佳选择是县级医院

大医院拒之门外，乡镇医疗机构有兴趣但又无力配合，临床路径现在真的没有用武之地了吗?笔者认为，目前临床路径的最佳选择应该是县级医院，或者说县医院是临床路径与单病种付费并行的唯一最佳载体。

一、县医院是地域综合医疗实力最强的医疗机构，设立专业多，服务面广，医疗骨干比例高，对临床路径有较好运用和辨证使用能力，能基本保证临床路径的正确运行。

二、县医院是县域高精医疗设备的集中地，即便不足，政府或医院可投资购置高精设备，为临床路径提供必需运营依据，而且是面对全县服务，能达到高效运转，是医保、新农合的重点监管对象，重复检查率低，患者信誉度高。

三、临床路径捆绑单病种支付，在县域内就诊不存在异地报销，且医保资金的监管直接到位，对医院、医保和参保三方均有便利。

以原阳县人民医院为例。原阳县人民医院有高级职称医疗人员49名，医疗医技专业44个，常规及新医疗服务项目300个，磁共振、CT、日立彩超、7180全生化、奥林巴斯胃镜、数字X线DR、瑞典透析机等大型及高精医疗设备100多台(件)。2014年下半年临床路径加单病种收费收治病人4860人，变异率不到25%，住院人均消费3010元，比同院其他病人医疗消费少210元，远低于2012年河南省二级医院平均住院消费(3913.70元)，医保及参合者十分满意。

目前，县级公立医院已全面纳入医改，临床路径又是医改的重要手段，谁是临床路径的最佳选择至关重要。结合目前县医院的综合水平及实力，临床路径应首先尽全力在县级医院特别是县医院装载实施。这就需要加大医疗管理机制体制改革力度，政府加大投资、优化优质资源配置、人才培养，加强医疗管理;特别是重视医联体建设，加快医疗信息化建设步伐，使县医院发挥重要及关键的纽带作用;用远程医疗在获取上方医院先进技术指导的同时，对基层医疗机构起到指导、支持、帮扶作用;用“传帮带”力保或推进临床路径在基层的健康、有序、规范运行。从战略层面来看，临床路径对医改及分级诊疗的深入都具有一定的推进作用，能有效解决基层“看病难看病贵”，对基层完成90%就诊业务发挥重要作用。

因此笔者认为，目前临床路径运行的最佳或唯一选择是县医院。在县医院大力开展临床路径加单病种收费，可以解决、克服和力避目前医疗医保分级诊疗中的诸多困难与障碍，推进医改步伐，让医疗、医保和患者都满意。

作者：苗兴朝 孟庆远

单位：河南省原阳县人民医院 

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