远程医疗指一方医疗机构邀请其他医疗机构运用通信技术、计算机及网络技术，为本医疗机构诊疗患者提供技术支持的医疗活动，项目包括远程病理诊断、医学影像诊断、监护、会诊、门诊、病例讨论等。此外，国家卫生计生委还发文明确远程医疗范围，规范医院间的医疗行为，提出只能在垂直级别医院和联合医院开展进行。这就意味着，凭借远程医疗，县乡村的诊疗水平将可能有大幅度的提高。那么，基层医疗机构对远程医疗是一个怎样的态度呢?目前有无能力开展远程医疗呢?贫困基层医院开展程医疗有困难困境么?怎样克服?日前，笔者到豫北一省级贫困县的14个乡镇卫生院和4个县级医疗单位进行调研。

基层医院医疗水平抽样

据了解，该县50万口人，与郑汴隔河相望，三分之一人口居住黄河滩区，交通不便，是典型的省级农业贫困县。全县14个乡镇卫生院有正副高职称医务人员4名，彩超(台价值30万元)6台，计算机X线摄影5台，CT、核磁共振、高精彩超、全生化均为零; 4家县级医院除县医院有日立HV900(价值360万元)、双排螺旋CT、DR、7180全生化较为高精医疗设备外，其他医院医疗设备均为过时或二手设备，全县约1800张病床。据该县新农合办统计，2013年全县住院50867人，转院率(省市医院)16.46%，其中，乡镇卫生院上转率6.2%(主要上转县级医院);乡镇卫生院彩超年使用量1.5万余人次，CR约1.9万人次。

经济落后，部分区域交通闭塞，转院率高，高水平医疗人员缺乏，足以证明这个省级贫困县确实需要远程医疗的惠顾。但基层的反应及现状又是如何呢?

基层开展远程医疗面临四大困境

调查发现，目前在该县开展运行远程医疗，存在以下困境和困难：

一、 不同人群对远程医疗的概念不明，行业对远程医疗内涵缺乏细致了解。

基层群众绝大多数不知道什么是远程医疗，是否欢迎和愿意开展远程医疗就不言而喻。14个乡镇卫生院五分之一人员只知道名词意思，大多数不知道远程医疗的专业内涵和运行办法;10个乡卫生院长对远程医疗不予关注，4个中心乡卫生院长认为远程医疗对基层卫生院无关紧要，因为他们的功能定位是基本医疗服务，除中毒、外伤做紧急救治外，其他危重病人、疑难杂症自然就不来就诊，上转率较低，开展远程医疗意义不大，加上实际水平有限，远不能符合和配合开展远程医疗。

二、医疗设备差，医技水平低，难以提供远程医疗必须的高质量医疗资料。

14个乡镇卫生院只有常规性的医疗检查设备，根本不能提供病理切片、DR、CT等远程医疗必须必要材料，自然就无法也不能在乡级卫生院开展远程医疗;而县级医院只有县医院的彩超、心电图、CT、7180全生化能提供省市医疗专家远程诊断可参考的医疗资料，但影像选位、取材及切片制作等或设备质量或技能问题，所提供的远程医疗资料其质量均难以完全达到上级医院专家要求，而其他医院就更困难。如大型医疗设备检查阳性率在60%以下，除了隐含过度检查外，主要原因是操作人员的医技水平低，近85%的医技人员为非专业人员，其中技龄在20年以上有工作经验的专业医技人员为零。

三、 计算网络软硬件与远程医疗要求相距甚远。

14个乡卫生院不是都有电子病历，而县级医院中唯有县医院的HIS可以和上级医院远程医疗系统对接，况且缺乏远程医疗方面的专业人员;没有相应的医疗体系，19家医疗单位无一家加入医联体，对口支援单位也仅是象征性的义诊和下派年轻住院医生，没有远程医疗平台。

四、 没有远程医疗利好的医疗管理机制体制。

目前，基层公立医院的医疗收入几乎都来自新农合，特别是县级医院，编制、人员经费、设备购置、基础设施建设等均来自参合者的就诊消费。

开展远程医疗，受邀方首先要考虑技术利益，也考虑风险性，所以理所当然地就将远程医疗与有偿服务和司法挂钩，考虑远程医疗报酬和法律庇护。但现实中，目前尚无具体章程依附，国家没有出台具体相应的法律法规来解释远程医疗引起的医疗意外如何处理解决。这样，如果实行远程医疗，下级医院一是要付予受邀方劳务费，二是会增加转诊量，如果受邀方不能遵守分级诊疗制度，不对口下转病人，基层医院的业务量就会降低，就会减少收入;对此，县级医院的负责人均对远程医疗持观望态度，他们表示，没有政策性的措施，县级医院不会积极主动伸手要远程医疗项目。

这说明，目前县级以上公立医院的管理体制机制不进行大的改革，改变公益性背后的营利模式，就很难消除受邀方因趋利增加邀请方的后顾之忧，这就影响了远程医疗的设计目的，与医联体一样，很快会出现松散型经营状态。

不要让基层远程医疗成为“镜子里的烧饼”

国外有40年远程医疗史，与他们相比，我国尚处初级阶段。山东宁阳在2011年争取某一医疗设备公司价值400万元的设备后方才启动探索县乡村远程医疗；而2008年作为全国新农合试点之一的河北丰宁远程医疗试点，因GE医疗的“高冷”市场造作，最终让他们的远程医疗以失败告终;因此，如果不彻底改变贫穷基层的医疗现状，远程医疗对贫困基层来说，无疑就是“镜子里的烧饼”。

但远程医疗对于基层医疗机构来说，仍旧具有积极意义。它突破医生与患者以及医疗信息、资源等空间的局限，对于医疗水平有明显区域性差别的我国而言，特别是边远贫困地区显得很重要，很有价值。值得探讨探索和推进。

窥一斑而知全豹。

典型贫困地区的医疗现状和对远程医疗的认知度，足以说明，要让远程医疗落户贫困基层，就必须打破目前的医疗管理机制体制僵局，政府政策和财力给予大力支持。要提高基层医疗、医技水平，改变医疗设备落后局面，国家尽快出台远程医疗实施细则，让医疗资源的市场化配置和流转，改变公立医院的趋利性，出台相应的法律法规来保护远程医疗，用具体的激励约束机制让省市县医疗机构上下联动。在加大远程医疗宣教的同时，搭建科学、合理、可行、上下级医院都能接受、乐于参与的远程医疗平台。只有这样，基层群众才能不出家门就能通过远程医疗享受大医院的优质医疗服务，早一天解决他们的“看病难看病贵”。

作者：苗兴朝 孟庆远

单位：河南省原阳县人民医院 

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