过去几年里，FDA对于移动医疗管理的范围进行逐步明确，但在用药指导APP的监管还不够清晰，临床决策支持的案例多的令人咂舌，因此监管规则的制订让人无从下手。为了给制药公司提供参考，笔者从FDA已经公布的规定进行了汇总分析，希望帮助他们找到参考方向。

就目前来看，现有药物APP包括：患者信息收集和储存、药物购买、研究和教育、医师药物处方信息管理、以患者为中心的药品监督管理以及药物依从性管理、对患者和专家的临床决策支持、患者检验检测和评价、临床试验管理共计8类。对于药物APP，FDA将从大多数药物剂量计算、药物处方指南以及大多数临床决策支持软件三个方面进行监管，具体风险评估有两大因素：一是软件向医疗健康决策提供的信息的重要程度；二是患者病情的严重程度。

半年里，笔者与无数制药公司沟通APP开发，笔者发现，FDA对于药物相关APP的一个基本要求就是信息透明，具体体现在以下几个方面：

临床用来计算药物剂量的APP，要在产品介绍中详细列举药物标签和使用指南；

疾病预测APP，需要公开其预测模式的计算方法；

患者用药提醒APP，需要在药品标签或医生处方中明确标准用药方式；

记录患者用药信息的APP；

临床决策APP需要开放用药指南或相关参考。

背景介绍

过去数年间，美国食品及药品管理局（以下简称FDA）对其移动医疗管理的范围进行了明确化。在该机构2013年9月发布的《指南》中，FDA明确了对某些最常用的移动医疗app的监管。然后在三月的两份独立指南草案中，FDA对用于大众健康的app（如健康追踪器）以及可能附着于医疗设备的app放宽了监管。早在二月份，FDA公布的最终指南解除了对医疗设备数据系统的监管，该类别包括了无数的移动app，为此忙活了一阵子。

然而，还有一个领域有待FDA澄清的是指导药物正确使用的app。这种app很多都潜在的纳入了临床决策支持（以下简称CDS）软件的范围，这是FDA从2011年就计划准备指南、但迄今尚未解决的一个领域。

公平的说，这毫无疑问是最难进行起草的指南之一；坦白的说，CDS使用案例的数量也是让人难以置信的。极富创造性的人们甚至每天都在开发新的使用案例。对决策者来说，这既让人兴奋又充满了挑战。

为了给制药公司在FDA起草提议指南期间提供帮助，我想对FDA业已知悉的规定做一总结，同时对即将到来的指南做些思考。

药物app类别

在讨论FDA的管理指南前，我想解释一下我所指的“药物app”这个术语。一般而言，我指的是制药公司为了药物产品使用而开发的app。坦白的说，药物app具有广泛的潜在用途，包括以下八种类别：

1、患者信息收集和储存

收集患者家族史和其他信息等为药物处方打基础

用作药物治疗的电子病历

2、药物购买

对在售某种特殊药物的药房进行定位

帮助进行价格比较

提醒消费者补充处方

3、研究和教育

提供药物说明标签的电子版

允许消费者对公共使用的药物或私人企业信息来源调查信息

允许医师研究药物，包括医师案头参考的电子版

帮助识别处方药物指南或专业社会治疗指南

标记药物相互作用或药物过敏查找

4、医师药物处方信息管理

协助电子处方

协助涉及药物的计算机医嘱录入（CPOE）

药物不良事件收集和管理

5、以患者为中心的药品监督管理以及药物依从性管理

提醒患者服药或帮助患者进行服药计划管理

为患者记录服药时间做出电子记录

与智能药丸和智能注射器一起记录服药管理，用以帮助确定药物依从性

6、对患者和专家的临床决策支持

为治疗特殊疾病或状况确定合适的药物

对剂量估算或决策进行指导或核算

对疾病评估的预报规则、风险、严重程度进行估算（如APACHE评分、AHRQ肺炎严重程度指数、Charlson指数），用来告知药物处方

通过广泛指导其决策，帮助患者进行药物治疗自我管理

7、患者测试和评价

比如，使用手机来完成一些直接的生理测定，如可能导致药物治疗的听力测试、视力检查等

8、临床试验管理

该类别又包含了几个子类别（包含通过移动技术发展制造业解决方案白皮书），包括：

1、追踪

创建表单（如检查和登记、给药方案、订购补给等）

创建标签、为生物样品处理信息

2、数据收集

鼓励患者使用规范常见的电子格式记录需要的临床数据和信息

3、通讯

对数据和文件进行声像同步和传输（如病例报告表、药物信息日志等）

分享注意事项和日历安排

安排预约

监视者和研究者对任务清单以及其他指南的管理，以试验规则和管理，同时通过数据和时间标记进行审计跟踪

4、存储

为了便于检索，在研究者的移动设备上存储各种试验文件，包括：

协议与潜在违规

临床实践指南

样品处理规则

带注解的病例报告表模板

这些在临床试验中使用的潜在app引发了一些特殊问题，但在此我不想涉及。对于临床试验该如何进行，对此有非常特殊的规定，在此环境中使用的移动app必须达到这些标准。下文将对前面七种类别进行阐述。

FDA药物app管理规则之通用方案

目前许多药物app都被FDA划为药物标签类进行管理，而且制药商很清楚，制药公司开发的任何帮助医生和患者了解如何使用其药物的东西都会被划为药物标签类。实际上，甚至是在性质上非常普通的物质，出于促销的目的，都可能被管制。

所以如果app的开发者是药物的制造商，FDA很有可能会考虑将此app划为药物标签类。如果开发者是买家或供应商，该类app将不太可能被划为药物标签类。法律上，我们关注卖药者意图实现的药物用途，旁观者能代表性的说出自己想要的。有时这看起来并不公平，因为第三方虽然口出狂言而侥幸逃脱处罚。但是法律选择关注从销售药物中获利的公司所做的承诺。

在此我想讨论的是，FDA是否可能选择将软件作为医疗设备进行管理，对于谁是开发者来说，这个问题远远没有那么敏感。如果软件被用在人类疾病或其他状况上的治愈、缓解、治疗或诊断，它是可以被称作医疗设备的。很明显，这是非常宽泛的表述，所以我们需要搞清楚，当涉及到药物app的特殊分类时FDA是如何应用表述的。

FDA关于药物app的最新表述

虽然FDA曾经概括澄清过对移动app的方针，但对制药行业来说幸运的是，FDA只是零星的列举了药物app的某些例子。下面让我们了解一二。

1、移动医学app指南

在FDA对移动医学app的终极指南中，FDA自创了一个类别谓之“自由裁量”，包括FDA不愿管理的某些边界产品。在该份清单中，FDA在药物app中小举了几例，包括：

为患者记录、追踪、固化其行为和测量提供简单工具以及与其医疗健康供应商分享其信息的app。

指导患者进行慢性病护理、通过简单激励手段达到遵从预设服药剂量计划表目的的app（随便说一句，在此指南发布之前，FDA就对此类药物提醒app有相关规定。）

用来将患者特定信息（如诊断、治疗、过敏史、体征和症状等）匹配到临床实践中帮助评估患者常用的参考信息的app，包括：

使用患者诊断来为医生提供普通疾病如流感的最佳实践治疗指南的app；

药物相互作用或药物过敏检查工具类app。

促进患者接触他们可能需要经常服用的药草和药物，提供文献中出现过的药物相互反应信息以及报告过的反应类型的总结类app；

帮助供应商通过评估免疫、知情同意书、免疫批号等方面的需求来追踪和管理患者免疫的app。

以上都是FDA觉得风险很低不值得监管的临界类app案例，此外，还有些app种类连边界都达不到，显然不足以让FDA监管，包括：

为患者提供通识教育，帮助患者访问常用参考信息的app；

允许患者输入药丸形状、颜色或印记和显示与处方相匹配的药丸名称；

为患者提供和比较本地药房的药物和医疗产品价格。

然而，或许假设一下即将揭晓的CDS指南的内容，MMA指南解释说，排除在FDA监管范围之外可能不会打算支持“临床决策（如，为了辅助健康专家对特定患者的评估，替代健康专家的判断或执行任何临床评估）。”在此，我想我们必须分外谨慎，不能做太过宽泛的解读，我认为这有可能是FDA某些律师为了自圆其说而加上的言辞。我很期待CDS指南的揭晓。

MMA指南文件很长，包括很多与制药并不特别相关的其他种类。比如，指南表示，指导在医学院习得的计算法的那种最常见的医学计算器尚未被监管。而且，FDA将不会监管此类app，即帮助专家记住为了审查目的须考虑的因素而仅仅体现普通指导意见的那些app。所以如果开发与药物相关的app，你最好先通读指南，你会从中获益。

2、FDA安全与创新法案之HIT报告

2012年，国会通过了FDA安全与创新法案（以下简称FDASIA）。该法案618节要求FDA与ONC、FCC一道为管理健康信息技术制定联邦策略。从那时起，这三部门就为此目标而努力，并在2014年4月公布了战略计划。该计划为澄清药物app奠定了重要的一步。

该计划沿袭了MMA早期指南，但在FDA尚未监管的一些app类别规范化上更进了一步，除了业已认定的类别，关于药物app，草案策略计划表示FDA将监管：

大多数药物剂量计算；

药物处方指南；

大多数临床决策支持软件。

上述“大多数”这词让我感到不安。“大多数”意味着有些被监管，有些不被监管，除非得到更多细节，那么这事就会一直悬而未决。

3、IMDRF文件

在我看来，关于该话题较有用的信息来源之一是FDA尚未公布的一份文件。国际医疗设备管理人论坛（以下简称IMDRF）是全世界范围内FDA同行之间的一个联合会。在过去几年间，IMDRF也一直致力于达成各成员国都能遵守的关于管理软件的共识。

2014年9月，IMDRF公布了一份共识文件名为“软件作为医疗设备：风险分类和相应考虑的可能框架”。该份文件对我们的目的具有启发意义，因为FDA在起草中有诸多参与。诚然，这也是国际管理人之间妥协的产物。但我也没看到FDA忽视这份文件——因为FDA的痕迹遍布其中。

在高层次上，IMDRF文件阐释了软件的风险评估其实是两种因素的相互关系：

1、软件向医疗健康决策提供的信息的重要程度；

2、患者状况的严重程度。

有些软件仅仅提供了有用的背景，有些软件却起到了更加关键的作用，比如可能供医生参考的一种非常复杂的剂量计算的自动化。软件的风险主要取决于其在决策中的作用。

而且，指导医生治疗普通感冒的软件所呈现的风险，与指导急诊科医生评估头部创伤所具的风险也不一样。

IMDRF文件很长且复杂难懂。它展示了评估以上两种因素不同联合情形的复杂运算法则，而且，该文件提供了大量实例来展示该运算法则在特殊情况下的运行，这对了解FDA对药物app的态度大有裨益。以下我将试举一例来说明。

IMDRF文件分析了帮助糖尿病患者计算大剂量胰岛素的软件，计算是基于碳水化合物摄入量、饭前血糖、报告的预期身体活动来调节碳水化合物比值及基础胰岛素。在美国，FDA将这种计算器划为II类医疗设备进行管理。去年秋天，FDA举行了一次会议来讨论是否该改变这种分类，但尚未定音。

但在IMDRF文件中，作者解释了该软件应该归于相对低风险的类别，因为它是“被用于辅助一种状况的治疗，而且并不通常被认为是为了避免死亡、长期失能或其他对健康严重有损的具有时间紧迫性的状况。”基于文件内容，这种粗略翻译对应在美国法律中，很有可能会将这种软件归于I级。然而，在FDA公开会议中，有些人极力主张胰岛素计算器对未经培训的消费者来说非常危险。FDA真正会怎么做，我们拭目以待。

对于澄清FDA药物app管理规定的建议

大概半年前，我与无数的制药公司就其开发的app进行过商谈，我们对FDA即将揭晓的指南非常期待。实际上，基于FDA目前的指南，我的建议与我对FDA近期动向的觉察保持一致，但也包括FDA尚未解决的一些领域。

1、供医学专家使用进行药物剂量计算的app，其中使用到的原则是在药物标签或公开指南中陈述的，只要其计算方法来源是明确可查的；

2、同样供专家使用进行疾病和状况未来风险计算的app，根据公布的指南，只要其计算方法来源是明确可查的；

3、当患者需要服药时对他们进行提醒的app，根据指南不论其是在药物标签或患者医生开具的处方中明确标示的；

4．不论是使用手工输入或智能散布装置，对患者服药的信息进行记录的app；

5．指导具有处方权限的医生或其他专家评估某药物治疗对指定疾病或状况是否有效，只要：

指导是基于已公布的指南或其他公开的参考资料

该软件是透明的。

你可能在想是什么鬼东西让软件“透明”。透明度意味着终端用户有能力去审视该软件，检查软件正使用的基础数据和临床逻辑。如果该软件是透明的，用户就不需要依赖软件去得到自己的决定。只要通过粗略检查该软件考虑的相同信息，用户就能运用自身专长去决定是否同意该软件的推荐。

下一步打算

FDA正在开发临床决策支持软件的指南，国会也正在辩论至少两个不同的方案——白宫的软件法案以及参议院的MEDTECH法案，都将帮助澄清药物app的规则。这种澄清将有益于制药行业帮助医生和患者更加合理的使用药物。

比如，现在有不断增长的科学文献提议，移动app对增加服药依从性提供了巨大潜力。估计，在美国无依从性每年将导致大概125000位患者死亡。FDA身负药物安全和有效使用的监管责任，它很有可能鼓励移动app的发展以改善药物安全，毕竟这是第一要务。