作为医联体先行探索者之一，湖北武汉市的不少医院早在2005～2006年，就开始尝试大医院与社区卫生服务中心等基层医疗机构联合帮扶的模式。

2013年2月，武汉市提出今年要建设25个区域医联体。包括武汉市第一医院、武汉市第五医院、武汉市普爱医院和武汉市中心医院等，已经开展了医联体的建设。

2013年7月，围绕医联体的定位、实现方式和实施目的，记者记者专访了武汉市卫生与计划生育委员会主任李滔。

记者： 医疗联合体是2013年医改工作的重点之一。您对医联体的概念和内涵是如何理解的?

李滔： 武汉市是中国医联体模式的发源地之一，起步较早。新型医联体的构建是今后医改的方向之一，是建立一种新型国家医疗卫生服务体系的前瞻性探索。

目前中国医疗市场布局和患者就医仍处于无序状态，主要表现为大医院人满为患，但诊疗的大多是常见病和多发病，而基层医疗卫生服务机构却门可罗雀。

我们希望通过医联体，构建形成一个新型的、有序的分级诊疗体系，这是构建医联体的最终目的。某些大医院通过创建医联体来盲目扩张，抢占医疗市场，并不是各方期待的效果。

对于今后的医改而言，医联体可以带来多方面的好处。首先，对政府和社会而言，医联体能够使就诊次序规范，医疗资源分配合理，避免出现无论医院大小都无序引进人才和盲目扩张的混乱状况。其次，对卫生行政管理部门和医疗保险部门而言，医联体能够合理控制医疗费用，通过医保杠杆作用，有效地控制医疗服务费用和运行费用的增长。再次，医联体也可以倒逼相关部门完善管理，推出与运行和监管相关的配套政策，进而攻坚公立医院改革难题，走出一条真正有效的改革之道。

在医联体内部，需要进行合理分工，各方各司其职，以预防为主，把老百姓的公共卫生工作做好，把健康管理工作做到位，以最小的投入获得最大的产出。

这意味着，我们需要通过医联体的构建，将大医院优质的技术和优秀的人才下沉到社区，实现社区首诊放心、大医院转诊安心的目标。

记者： 武汉市是医联体探索的先行者之一。武汉市医联体的发展历程是怎样的?

李滔： 武汉市从2005～2006年开始探索公立医院和社区卫生服务中心的合作。这项工作开展几年后，取得了一定成效，也获得了原卫生部的肯定。2008年，原卫生部确定武汉市为公立医院与社区卫生服务中心合作的试点城市，鼓励我们进一步探索。

一方面，我们努力完善基层卫生服务体系的建设，改善自身的服务环境、条件和能力;另一方面，我们鼓励大医院创新与基层卫生服务体系之间合作的体制和机制。

大医院与社区卫生服务中心间的合作形式，最初是托管和对口支援。这是一种松散性的合作模式，责权利不太明晰，初衷是提升基层卫生服务体系的能力。

从2008年开始，我们探索了直管直办的合作模式，即大医院直接管理社区卫生服务中心，以武汉市第五医院为代表，与其所在区的6家社区卫生服务中心形成区域医联体。通过这几年的运营发展，效果还是不错的。

我们下一步计划引导大医院保留急诊和专科门诊，将包括普通门诊在内的其他门诊服务都分下去。

如此一来，患者分级就诊将更加方便快捷。

记者： 镇江、西安和北京等地都在开展医联体的建设工作。与这些地市相比，武汉市医联体的特点是什么?

李滔： 武汉市是一个医疗大市，医疗资源比较丰富，三级医院就有36家。但是医院属性比较复杂，包括省属、市属、区属、军属和民营等;管理层级和举办方式也比较多样，不但有政府办的医院，也有企业和社会资本办的医院。

据我个人理解，医联体的形式可以分为横向和纵向两种。横向医联体是强强联合，产生聚合效应，即一加一大于二的效果，例如目前儿童医院结成的联合体。纵向医联体更看重医疗体系的建立，而不在于医疗市场的分割。

横向医联体更多是院长们基于市场、医院发展和专科建设等因素考虑，自发组成的组织。武汉市鼓励创建横向医联体，例如我们鼓励精神卫生和儿科等专科组成医联体，再例如包括武汉协和医院、亚洲心血管医院、湖北省人民医院在内不少医院的心血管专科都很强，我们希望他们能够整合资源、差异化发展，形成武汉市心血管专科在全国乃至全球的拳头品牌。

然而，对武汉市医联体探讨和探索更多的，是建立基于满足协调性、公平性和有序性等需求的纵向医联体。

简言之，武汉市的医联体更看重建立和谐统一、共赢运转的纵向医联体，而不是基于划分市场范围或分割市场的竞争性医联体。武汉市的医联体从最底层的乡镇卫生院和社区卫生服务中心开始建立，以社区和村为单位，一级一级建立起来，形成“树枝上医疗联合体”。

记者： 今年2月，武汉市提出要在今年内创建25个医联体。如今目标完成情况如何?

李滔： 目前，中心城区建立了18个医联体，比较偏远的新区建立了10个医联体，加起来一共创建了28个医联体。不过，这些医联体中有发展比较完善的，也有正在发展完善过程之中的，发展层次和情况不太一样。

这28个医联体分为实体型和契约型两种。实体型医联体约占总数的2/3，以武汉市第五医院、武汉市第九医院和黄浦区人民医院为代表。

契约型医联体约占总数的1/3，以武汉协和医院为代表。未来如果能够突破人员身份和管理体制的问题，或医保支付方式改革能够继续跟进，实体型医联体可能会更多一些。

记者： 实体型和契约型两种医联体，哪种更有利于武汉医疗卫生体系的发展和医疗资源的优化配置?目前医联体的发展过程中，还存在什么障碍?

李滔： 我们更关注实体型医联体的建设发展。但目前来说，实体型医联体在建设发展过程中，还存在不少政策上的障碍，我们也在想办法解决。

首先是人员的身份问题。由于医院的所属性质不同，人员身份问题就成了比较难以逾越的障碍。武汉市第五医院和武汉市第九医院在这方面有所突破，例如在汉阳区的武汉市第五医院就把社区卫生服务中心人员的身份统一起来。但这还是一个正在探索的过程。

其次是绩效考核和收入分配。在医联体内部如何能够兼顾每位员工的利益，调动他们的积极性，提高他们的工作效率，确保既不会出现推诿现象，也不会出现留着患者不转的现象，还需探索。

另外，还有一些比较小的问题，例如人员资质问题、人员分配问题、用药问题、药品协调问题、信息化推进问题等。

记者： 卫生行政部门在医联体的创建发展过程中，发挥什么作用?

李滔： 一位朋友从英国访问回来后告诉我，他在英国向遇到的一位医疗管理者提问，在中国不论大病小病都可以去大医院，如果这种模式放在英国，或者去中国就医，首选是看家庭医生还是专科医院?

英国医疗管理者回答，如果在这种模式下，他也愿意先去大医院或专科医院就医;但是英国政策规定，必须由家庭医生转诊，久而久之，公众已经形成习惯。

如今有些专家和政府相关部门认为，要保障老百姓的就医权力，应当放开医疗市场。实际上，如果放开中国医疗市场资源，会造成更大浪费。真正的资源合理使用应当是有序的。而达到有序的最重要砝码就是医保政策。医保政策是一个杠杆，能够撬动整个服务方式与服务模式的转变。一旦形成了促进有序诊疗的政策，老百姓就会慢慢接受，形成习惯。

我们建设医联体，是为未来医保打好基础。通过新农合做支付方式改革，也是希望能够产生示范效果。医联体的建设和发展需要医疗、医保、医药三方深入联动。

卫生行政部门应当发挥顶层设计作用，根据不同的需求建立不同体系的医联体。从武汉市创建医联体的经验来说，我们首先及时发现问题，了解在医改推进过程中老百姓的真正需求，例如大医院人满为患、医疗费用比较高等。随后，武汉市卫生局进行了顶层设计，从选择试点开始进行探索。

当时选择武汉市第五医院进行试点，从2008年至今也有五六年的时间了。从去医院调研到后来的设计指导，都是我一手经历的。一开始武汉市第五医院不太愿意，我找院长谈了三次话、做了很多工作，才说服了他们。我告诉他们，社区首诊是今后的发展方向，如果大医院不积极参与，未来可能就没有门诊患者。这需要基于长远而非短期的考虑，需要基于社会效益而非仅仅经济效益的考虑。先吃螃蟹的院长一定是战略家，能着眼于医院的长远发展。而且，包括区委区政府、市委市政府以及卫生局在内的政府部门，在资金和项目上都会提供大力支持。

武汉市医联体的建设发展，是一个持续的探索过程，从试点中总结、总结后再提炼、提炼后再推广、再推广的过程中再不停地分析完善。我们也会关注全国其他兄弟城市的做法，学习吸取他们的好经验，纳入到我们的方案里，进一步完善。

记者： 您对未来武汉市医联体发展有何构想?

李滔： 这可以用四个字来概括：顶天立地。顶天，是我们高水平的医疗卫生机构要代表国家水平与世界竞争;立地，是基层医疗卫生服务机构要满足当地老百姓的健康需求，提高他们的健康水平。医联体通过将立地的医疗网络优势与顶天的先进技术结合起来，使顶天的医疗机构更加便捷地服务于基层老百姓。