导读：“有人曾经问陈勇，在公立医院中搞医改，目前体会最难的是什么？陈勇的答案既不是紧张的医患关系，也不是医务人员待遇低。在作为院长的他看来，这些都是问题，但并不是核心。对陈勇而言，院长面临的最大难题，就是在多个利益相关方之间找到利益的平衡点。”

首都医科大学附属北京朝阳医院（以下简称“朝阳医院”）近年来的发展与医改密不可分。2011年6月，朝阳医院成为公立医院改革的综合试点单位，承担了包括建立法人治理运行机制、推行医药分开、开展医保付费机制和财政价格补偿机制改革、优化服务流程、创新服务模式等多项任务。

面对如此之多的改变，朝阳医院并没有在压力和风险面前慌乱，反而游刃有余，不断创新突破。从首批试行医药分开，到北京首家实施法人治理机构，再到最早成立医疗联盟，朝阳医院一直走在改革的前沿。带领医院管理团队完成这一切改革任务的“操盘手”是朝阳医院的执行院长——陈勇。

平衡致胜

有人曾经问陈勇，在公立医院中搞医改，目前体会最难的是什么？陈勇的答案既不是紧张的医患关系，也不是医务人员待遇低。在作为院长的他看来，这些都是问题，但并不是核心。对陈勇而言，院长面临的最大难题，就是在多个利益相关方之间找到利益的平衡点。

要找到这个平衡点，首先就要分析明确各方的诉求。“老百姓的诉求是希望花更少的钱获得更好的服务；医务人员的诉求是自己的辛苦付出能够得到合理的报酬；医院的诉求是在给社会提供尽可能多的优质医疗服务的情况下得到合理的补偿；而医保的诉求是以有限的成本尽可能多地满足人民群众的就医需求。”陈勇分析。这些诉求看起来复杂且难以协调，但实际并非如此。

朝阳医院实施医保总额预付和医药分开的改革对整个医院过去经营的模式带来了革命性的变化，使医院必须在有限的医保总额内不断调整收入结构。用陈勇的话来说，就是在“有限的饼”内，通过提高服务的“含金量”来提高收益，途径便是医事服务费和医保结余。“医事服务费和医保结余不需要医院进行额外的人和物的投入，几乎是纯利。所以我们要求医务人员合理诊疗，控制患者次均费用。”

陈勇给朝阳医院的员工算了一笔账：假如门诊的次均费用是1000元，医事服务费42元，占比为4.2%，虽然看上去收入不错，但是刨去药品成本、大型设备使用成本、试剂成本等，其实剩下的利润并不多；而假如门诊的次均费用是100元，医事服务费42元，占比是42%，这部分是医院的纯利润。明显后一种选择的含金量更高。次均费用降低，医保结余做大，如此一来，患者花更少的钱就能把病看了；医保以更少的投入满足了患者的需求；医院调整收入结构获得更多收益；医务人员的薪酬也随之增长。陈勇便是如此找到各个利益相关方的利益平衡点，满足了各方的诉求。

在朝阳医院推行的多项医改任务中，陈勇认为最困难的是分级诊疗。早在2012年，朝阳医院便牵头成立了北京市首个医联体试点“北京朝阳医院医疗联盟”。联盟包括一家三甲医院、3家二级医院和7家社区卫生服务中心，以及后来加入的河北燕达医院这家民营医疗机构，床位超过3000张。这些成员机构都是独立法人单位，行政隶属关系也不一样，整个医疗联盟采取松散的结构，如何把他们连接在一起？其实，关键也是找到利益的平衡点。

朝阳医院向其他成员机构输出技术和人才，同时下转患者，其他成员单位的人员来朝阳医院进修也是免费，看似在做“赔本买卖”，其实不然。除了公立医院的公益性，陈勇认为朝阳医院的利益其实在长远发展。如果医疗联盟内能够建立通畅的双向转诊，朝阳医院手术、急救后的大量康复患者就能够及时转诊到基层，不但能够缩短平均住院日，提高床位利用率和周转率，收治更多疑难危重症患者，回归三甲医院解决疑难危重症的价值；而且因为医院实施医药分开之后，药品并不会带来利润，而康复患者的主要需求就是开药养病，所以还能够节约医保总额，带来更高的收益。

截止至2015年9月，医疗联盟中上转的患者为197人，下转的患者为2796人，成效初显。不过，陈勇认为，趋势虽然良好，但是成果还需进一步扩大。下转患者数量远远多于上转患者，这说明医疗联盟正在朝着分级诊疗的方向努力。然而，整个医疗联盟3000多张床位，每年出院患者数量超过五六万，但下转患者只有两千多人，说明整个医疗联盟的资源还没有充分利用。而在这下转的两千多名患者中，绝大部分来自骨科和神经科等科室。科室转出的患者比例也并不平衡。

分级诊疗推行困难的阻力主要在于制度和患者就医习惯。“一方面，分级诊疗的推动并不是医院想做就能做的事情，还需要方方面面的配套制度和政策来支持；另一方面，推动分级诊疗，医联体是一条出路，但绝不是唯一出路。分级诊疗的的推动还涉及到医保保险政策对群众就医的引导，双向转诊标准的确定，基层急诊能力的提高等等。”陈勇指出。

整合发展

回归到医院自身的发展，患者来医院就医，最根本的目的是医院能够治好病，这有赖于医院学科的实力。众所周知，朝阳医院是以呼吸学科为龙头学科、以8个卫生部重点专科为支撑、多学科齐头并进发展的综合服务能力强的三甲医院。未来的学科发展方向与思路，在经过多年实践和反复研讨之后，是首先保证朝阳医院综合服务能力强的特色，然后又要有具备专科特色突出的发展，换言之，在龙头学科的带动下，形成多学科共同发展的完整服务体系。

朝阳医院曾经收治过一名农药百草枯中毒的年轻女患者。这个病例属于职业病与重症医学科救治的范围，经过医生的抢救，患者得以存活，但是她的肺组织却严重纤维化，失去了换气功能。呼吸科重症监护室由此介入，为患者提供了人工肺（ECMO），代替患者的肺来保证换气供氧。但是，患者不可能一辈子都带着人工肺，这会严重影响她的生活质量。因此，胸外科积极联系肺源，在找到匹配的肺源之后为患者实施了肺移植。最终的结果皆大欢喜，患者成功出院。

这是一个典型的多学科合作救治的病例，也是陈勇为朝阳医院的学科发展打造的道路——以疾病为中心，系统化、中心化发展学科。迄今为止，朝阳医院已经将心内科、心外科、心脏介入、心脏电生理、心脏彩超检查等相关学科融合在一起，建立心脏中心。当心脏系统疾病的患者前来就医，无论他患有高血压、心衰、还是心梗，心脏中心都能够及时处理；围绕龙头学科呼吸学科，将上游和下游的其他相关学科整合，包括胸外科、负责治疗尘肺患者的职业病科和侧重呼吸道感染相关疾病的感染科等，构成呼吸中心；将肾内科、泌尿外科、血液净化等学科捆绑发展，形成泌尿肾病中心。接下来还将把肝胆外科和消化内科整合建立消化中心；神经内科、神经外科、神经介入整合构成脑病中心。

“如此一来，在医院成立诺干个系统的诊治中心。未来，朝阳医院在门诊和服务的布局上也会打破传统内外科的界限，按照系统来划分。这会更有利于患者就医。如今医学的分科越来越细，患者反而不知道要去哪个科就诊。接诊的内科或外科的医生也是按照所属科室的思维进行治疗，却不一定是最适合患者的治疗方式和方案。事实上，医院应当围绕疾病、围绕患者来设置科室和服务流程。”陈勇解释医院学科发展的愿景，“我希望，患者踏入朝阳医院之后，无论是内科、外科还是介入，患者需要什么样的治疗手段，我们都能提供。”

多学科、系统化发展的学科发展愿景和规划的制定基于朝阳医院自身的条件和市场的需求。根据陈勇的预判，北京未来人口的老龄化趋势会快速地到来，一方面是北京本地人口的老龄化，另一方面是非本地人口的父母来京养老，以及来京看病群体。这意味着北京未来将面临大量增加的老年人多脏器合并的疾病。这种市场需求需要多学科合作来治疗。朝阳医院本身学科齐全，其DRG涵盖病种数量位列北京市首位，完全具备多学科系统化发展的基础。因此，选择多学科系统化发展的道路是经过多方考量、深思熟虑、切合实际的结果。

不过，陈勇也坦言，目前朝阳医院的学科发展只是具备了雏形，离他心目中理想的综合服务能力强的医学中心还差得很远。在实现这一愿景的过程中，最核心的是人才——如何吸引、引进、培养、并留住所需要的人才，人才的竞争同时也是医院未来面对的最大挑战。陈勇相信，多学科系统化发展思路的确定是良好的开端，“只要有了这样的追求，才会多方面寻找所需的人才；有了人才，有了既定方向，依靠医院的投入和引导，学科才能发展起来。如果连这样的想法都没有，就算来了所需的人才，有时候也可能会擦肩而过。”

院长简介

陈勇

首都医科大学附属北京朝阳医院执行院长，主任医师，专业特长为中医皮肤疾病的治疗与研究。曾先后在北京中医医院、北京市中医管理局从事临床及管理工作28年余。2012年，作为北京市第一家实行法人治理结构改革的公立医院首任执行院长，陈勇带领医院执行团队积极投身医改，创新体制机制，优化服务流程，为服务患者健康与医院各项改革发展事业殚精竭虑，成绩斐然，是北京市公立医院改革试点工作的亲历者和执行者。现任北京中医药学会副会长、常务理事，北京中医协会常务理事，北京医学伦理学会常务理事等社会兼职。