信息不对称是医疗和保险领域共同的典型特征。医疗过程中，由于医患双方的信息不对称造成医疗市场的特殊性，需要在医患关系外存在第三方的制衡以及有效的政府干预。而保险领域中，保险人和被保险人存在信息不对称，如何控制被保险人的逆选择道德风险，是保险领域风险管理的核心环节。

数字时代信息呈现开放、共享、流动的生态趋势，互联网、移动设备等生产工具具有打破信息不对称的先天优势。尽管国内医疗体制垄断、医生自由执业、药品无法院外外流、基础医疗缺乏等核心问题尚受制于体制不可控因素，短期内难以突破，但在数字化信息化飞速发展的今天，互联网、数字化与医疗、与保险的结合，对于商业市场中的健康保险，可能会是个突破口。

位于医患角色中间的健康保险，不仅是患者疾病经济负担的财务分担者，更是医患关系中第三方评价者、付费者、引导者，更进一步的角色健康保险是要直接参与到医疗服务过程中的Player，应该发挥数据融合价值模式。减少被保险人的患病可能，延缓被保险人的疾病进程，以维持被保险人的健康为目的获取利润，对被保险人健康风险的管理、对患者疾病经济负担的关注，才是健康保险的真正职责和终极价值观。

数据、信息是一切理性决策的基础，更多维、更准确的了解被保险人、医疗服务过程、医疗机构、医生的具体信息数据，不仅可以更准确地判断被保险人的健康风险，进行健康保险合理定价，更重要的是保险人如果可以拥有被保险人的长期医疗数据、医疗供给方的多维角度完整信息和数据，将可以真正站在患者立场进行有效的医疗评价、医疗决策以及健康干预。 但核心问题是：如何获得被保险人以及医疗服务的准确、完整、长期健康数据？如何统一、标准数据？以及如何评价、利用数据？

目前保险人可以获得的被保险人以及医疗服务的数据主要包括：投保核保环节递交的健康告知、体检报告、历史就诊病史，理赔环节递交的各类医疗病史资料、费用帐单，以及部分健康管理合作产品获得被保险人定期健康指标数据等。但存在的问题有：

1、 核保资料有限，真实有效性只能靠后期理赔调查，且有纠纷隐患。既往症人群资料提供的主观性强，信息来源多样，数据的完整性准确性存在不足。

2、 理赔资料的利用基本以费用理算为主，对医疗行为合理性以及医疗机构、医疗人员、药品等评估及预测做的非常之有限，并且国内各地各医疗机构信息化标准差异较大，数据比较分析存在较高难度。

3、 健康管理与健康保险的融合尚停留在简单叠加阶段，健康管理过程获得数据基本在保险系统外，健康管理有效性的衡量与健康保险控费效果体现基本无参照和计算。

4、 以上健康数据除费用理赔数据外，各保险公司基本都以原始文件保存，尚未转化为电子数据信息，对于被保险人个体的健康数据没有统一连贯。

鉴于以上问题，笔者对国内商业健康险如何发挥数据融合价值模式，有以下思考建议：

1、 多方合作获得数据，融合共赢

积极与保险人的目标客户群一致的数字化医疗或生活服务运营商，如可穿戴设备服务商、医疗咨询服务商、运动健身服务商等合作，多纬度获取目标人群的健康信息或数据。反向筛选人群并推荐保险产品，并在获得授权后，大量积累并利用服务运营商平台数据。分析人群特征，了解生活行为，提供有针对性的健康服务和个性化的健康指导，并追踪、反馈效果，调整保费成本和服务投入，提供健康干预与疾病经济负担分担方案相融合的服务产品，健康服务方与健康保险人通过数据和数据指导调整下的服务互相融合，密不可分，互惠互利，甚至可以互相投资,结合共赢。

2、 刺激个人分享，形成长期健康档案

开发鼓励被保险人分享完整、连续健康数据的健康保险产品，并提供理赔网络自助平台及各类自动记录为主的网络个人健康记录工具，改变目前理赔的单纯费用理算模式，记录追踪被保险人健康状况就诊病史，帮助并维护个人或家庭长期健康档案或电子病历。对遵从就诊安排的被保险人提供经济激励，引导符合价值导向的就诊行为。

拥有患者角度的完整的生活记录、健康档案、随访病史，长期健康档案将是保险人可以提供给医疗机构、药品研发的高价值资料，想象空间巨大。

但由于专业性以及便捷性、主动性有一定要求，该方式主要可从已患中重疾病的中青年人群入手尝试，并且应设计长期或连续性保险期限的保险产品与此配合。

3、 充分利用一切来自医疗机构的服务数据，统一数据标准，构建评价能力

对于健康保险来说，获取健康数据的最终目的并不完全单纯为准确定价。因为健康就诊行为不仅是数学概率问题，更还受个人行为心理、医疗保障刺激、医疗供给条件等多重纬度的影响。

保险人应充分获取并利用一切来自医疗机构的一手数据资料，不仅局限于医疗费用账单数据，而是应对医疗过程的病历、检查等完整过程数据或信息。加强数据积累、追踪和分析，提高医疗评价能力（包括医疗机构评价、医疗人员评价、药品评价、医疗技术评价等等），形成医疗机构技术评价库、医疗人员技术评价库、病种诊疗操作库等等，评价并筛选确定成本效益最好的卫生资源、医疗技术，逐渐形成属于商业健康保险公司自己的临床诊疗路径和规范，在被保险人就诊前通过不同的保障范围或程度引导其合理就诊，或直接参与医疗决策。

此外，获取医疗数据也是保险人提高与医疗机构谈判能力，了解判断医疗机构成本费用状况，参与诸如DRG等精细化保险支付标准确定的前提，也是引导医疗供给方提高医疗临床结果和质量，控制医疗成本的前提。

鉴于国内医疗信息化标准不一的客观条件，可以考虑参照各地医院或社保的主流信息标准，采用最大容限的字段、结构、编码（包括疾病编码、诊疗编码以及病历数据结构代码等等），建立保险公司自己的信息标准容纳数据，或先从部分特定病种入手，小范围尝试数据积累和分析，制定相关规范，构建评价能力。

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