控制医疗费用不合理增长始终是各级卫生行政部门和医疗机构内部的刚性需求。今年3月，原国家卫生计生委等六部门联合下发《关于巩固破除以药补医成果持续深化公立医院综合改革的通知》，要求“持续控制医疗费用不合理增长”，“将控费指标细化分解到每家医院，不搞‘一刀切’”。《通知》还要求各地要根据近年来省、地市、县级经济社会发展情况和医疗费用增长情况，科学设定年度医疗费用增长控制指标；全面推行以按病种付费为重点的多元复合式医保支付方式；提高公立医院自我管理、控制成本的积极性。

目前用于控制医疗费用不合理增长的方法甚多，本文提出的“医疗服务包”的方法可适合于“将控费指标细化分解到每家医院”，具有可动态调整、结果说服力强的优点。

一、方法介绍

医疗服务包是指一个病种、一组疾病或一个医疗单元的诊疗过程中需要使用的医疗服务项目和药品。这些项目和药品是应用统计方法从既往正常医疗对象的病历资料中提取出来的。建立医疗服务包过程如下。

1、收集病例。从近一、两年的病历中选取相同病种、疾病组或某一医疗单元的病例作为样本。

2、项目归类。将样本病例的医疗服务项目和药品归类为“检查检验项目集”、“治疗项目集”、“药品集”，如将检查项目归类为：血液化验、放射检查、超声检查等类别，将药品归类为：抗微生物 、解热镇痛药、消化系统用药、呼吸系统用药等类别。将绝大部分病例（如90%的病例）都接受过的某几类医疗服务项目和药品作为该疾病服务包的“基本组份”（即该病种必须使用的）、将样本中大部分病人（如70%的病例）接受过的某几类医疗服务项目和药品作为服务包的“辅助组份”（即该病种可以采用的）。

3、统计各类项目的费用。分别计算出每个病例的各类服务项目、药品的费用。

4、建立服务包“基本费用集”。即统计各类费用的均数及费用分布情况。以往常用算术平均数及标准差来描述费用的分布情况，如均数±1个标准差代表68%样本的分布范围等。但医疗费用的离散度较大，一、两个高费用病人就可导致算术均数和标准差发生较大变化，因此本文采用“百分位数”来作为医疗费用的集中趋势和离散程度的指标。具体方法是用样本病例的费用建立“基本费用集”，即统计各类费用的第15个百分位和第85个百分位的值（即：P15、P85），如统计某病种“消化系统用药”的费用分布情况，则将所有病例的“消化系统用药”的药费从高至低进行排序，取排名在15%和85%位点上病例的费用分别作为P85和P15的值(如：样本病例为1000个病人，即序号为150和850的病例的“消化系统用药”的药费分别为P15和P85。如果序号为150的病例的“消化系统用药”费用为834元、序号为850的病例的“消化系统用药”费用为280元，则该病种“消化系统用药”的P15、P85取值分别为834元、280元）。各类费用的P15、P85构成该病种费用的“基本费用集”。

5、计算“偏离度”。将被评价对象的各类费用与“基本费用集”的P85和P15进行比较，如果该类费用在P85和P15之间，则认为费用在正常区间、其“偏离度”为0。如果评价对象的费用大于P85、则认为超出正常范围、属于“正偏离”，其“正偏离”值为实际费用减P15。如某评价对象的“消化系统用药”为1000元，其“正偏离”值为166（1000-834=166）。如果费用低于P15，则认为低于正常范围、属于“负偏离”，其值为P15减实际费用。如某评价对象的“消化系统用药”为200元，其“负偏离”值为80（280-200=80）。分别累加该评价对象各类费用的“正偏离”和“负偏离”，得到该评价对象汇总的“正偏离”和“负偏离”；“正偏离”与“负偏离”之和为“总偏离”，“总偏离”除以实际发生的费用，即为本次评价对象的“偏离度”。

6、评价。根据“偏离度”评价是否存在医疗费用不合理的情况，如“正偏离”过高、一般认为有“过度医疗”的可能；“负偏离”过高，一般认为有“服务不足”的可能。如果“偏离度”过高则被认为可能有医疗费用不合理的情况，再对其病历进行人工审核，排除不合理医疗或诊断偏差等因素。“偏离度”评价的对象可以是一个病种的病人、也可以是一组病人、还可以是一个科室的病人或一个医院的病人，当用于对一个科室或一个医院进行评价时，可计算“人均偏离度”作为评价指标。

二、应用示例

以疾病“乳腺癌化疗”用药为例，介绍医疗服务包的“药品基本费用集”的建立及应用。

1、建立药品基本费用集：收集某医院近一年来的乳腺癌化疗且无其他合并症病人的出院病历1135份。其药费在7450-4563元之间。按国家职工医保药品目录将药品分类，1135例病人共使用了13类药品，各类药品的P15和P85见下表。

表1    1135例乳腺癌化疗出院病人药费百分位数值统计

此表中的数据即为疾病“乳腺癌化疗”的“药品基本费用集”。从表中可见“乳腺癌化疗”的病人排名在15%和85%位点上抗肿瘤药费用分别为5038元、3288元，也就是说70%（85-15）病人的抗肿瘤药费在5038-3288元之间；其抗微生物药费在218-0元之间（有部分病人没有使用抗微生物药）。

2、计算评价对象的药费偏离度：对新近出院的27例乳腺癌化疗病人进行药费合理性评价。每人各类药品的药费及“正偏离”、“负偏离”及“偏离度”见表2。

表2：   新近出院27例乳腺癌化疗病人药费分类及偏离情况统计

从表中可知，入院号270025病人的“营养治疗”类药费超过“基本费用集”P15、超出1206元（1376-170），“其它”类药费超过“基本费用集”P15、超出1485元（1752-267），均为正偏离，该病例累计的正偏离为2691（1206+1485）；但其“抗肿瘤”类的药费仅1070元，比“基本费用集”P85低2218元（3288-1070），“抗肿瘤”类药费发生负偏离，该病例累计的负偏离值为2218（其他各类药品均无负偏离）。该病例合计偏离为4909元（2691+2218），偏离度为87.46%（4909/5613）。

3、偏离原因分析：人工查阅病历资料，入院号270025病人负偏离2218元，其原因是化疗疗程未完成（该用的药未用），且出院带药超标；入院号327421、319114的病人，出院带药中的辅助用药的数量超标；这三例病人虽然其总费用并不高、且用药的品种均在政策范围内，但认为其用药仍存在不合理的情况。入院号为323292、358682的药费较高，但病历中无违规用药行为，用药系病情需要。其偏离度在正常范围内，此亦提示偏离度与药费总额没有必然的联系。

三、几点结论

1、“医疗服务包”对医疗费用监管具有直观明了、结果说服力强的优点。既能对群体进行评价、又能发现有“嫌疑”的个体，既能提示“过度医疗”、也能发现“医疗不足”的缺陷。“医疗服务包”算法简单，可通过计算机软件轻松实现，可供对医疗费用进行监管时选用。

2、“医疗服务包”的覆盖对象可广可细，可以是某个病种的“医疗服务包”，也可以是消化内科“医疗服务包”、腹部外科“医疗服务包”，甚至还可以是乡镇卫生院“医疗服务包”、社区卫生服务中心“医疗服务包”。这些需要根据监管的目的而人为来设置。如果是用于医院内部的监管，以科室为单位即可；如果是医保对医院的监管，以病种或内科、外科为单元即可。其原则应是以满足需求为目标，宜粗不宜细、宜简不宜繁。

3、百分位数是研究样本正常分布范围的统计方法之一，其中间部分因不受资料中极端数据的影响而有较好的稳定性，适合处理离散度较大的样本资料。医疗费用的算术均数和标准差常因个别极端数据影响而产生波动，使用百分位数来描述医疗费用的分布区间正好可避开了极端数据的影响。至于百分位数的取值范围可根据实际情况进行调整。本文选择P15-P85为正常范围的依据为其区间占样本总数的70%，接近正态分布的±1个标准差的范围。

4、偏离度分析不仅用于发现过度医疗的行为，同时也可发现医疗不足的行为，如果该做检查没有做、该用的药没有使用，也会出现较大的偏离度，这对于医疗费用监管有积极的意义。至于用偏离度大于多少视为异常，需依实际情况而定，即提取来的病例数应是人工分析可及的。

5、本文仅介绍了“药品-医疗服务包”的实际应用，其“诊疗项目”、“耗材”的服务包可比照应用。