四川大学华西医院基于慢病管理发展及智慧医院建设的需求，坚持以人民健康为中心，搭建线上线下协同的“互联网+”智慧化慢病管理服务模式。努力探索打造慢病连续性健康管理服务平台（以下简称慢病管理平台），用“互联网+”的模式实现集诊疗、康复、诊后随访、健康教育等连续性医疗服务信息化建设，健全“预防—治疗—康复—长期护理”服务链，从而达到提高患者的依从性、降低医疗开支、改善就医体验、提升患者满意度的目的。该平台也将为提升临床专病医疗水平、学科发展提供有效的科研数据支持，进而提升医院口碑和综合服务能力。努力打造为医院创新服务和互联网医院特色，为业界建立一个可复制的健康管理服务体系。

该平台上线后得到全院各临床慢病项目组一致好评，截至2022年6月，目前已上线23个临床科室，134个服务包，超450名医护，服务人次5400余次。根据我院大数据中心BI系统统计，截至2022年5月，2022年累计签约入组3374人，比2021年增长74.73%。从医院官方App后台数据统计，互联网+慢病连续性健康管理服务模式下借助该平台已完成612人次互联网复诊，累计推送在线评估量表6337次，在线健康宣教22570次。

一、信息化平台框架构建设计

1 接入层，主要集成医患移动端、可穿戴设备等数据采集、数据交互及应用层面；

2 门户层，分为公众门户、管理门户及临床业务门户；

3 业务展现层，集成了慢病管理平台数据大屏（慢病管理中心智慧数据驾驶舱）、图形分析、业务报表、数据下载及消息推送，在门户层将详细展现各个功能点，功能设计详见图1；

4 应用服务层，临床业务应用层面包含建立电子健康档案、在线问诊、互联网医院、随访管理、质量控制、科研支持；

5 应用支撑层，以ESB数据总线为链接中枢，包含注册、存储、档案服务、数据分析服务等，对接数据资源层进行数据管理、交换，见表1；

6 数据资源层（数据中心），连接医院大数据中心，实时存储HIS、LIS、PACS等患者信息数据，同时整合人口学信息、医疗信息、电子档案等数据信息，为后期提供强大的科研数据支撑；

7 基础层，基础层则与大部分信息系统平台类似，包含主机系统、存储系统、通信系统、安全系统等，如医院要求本地化部署配置见表2。慢病管理平台应用框架设计见图2。

图1 慢病管理平台功能框架

表1数据资源层数据来源

表2平台运行基础配置

图2慢病管理平台应用框架

二、慢病管理平台功能实现方法

1.医院综合管理平台

开发慢病管理平台用于慢病管理后台配置及数据展示。通过医院综合管理平台可实现科室配置、用户配置、项目配置、表单管理及授权管理。通过慢病管理平台数据大屏，直观查看各个项目组的动态运行情况，包括项目总数、签约总数、科室项目排名等，质控管理数据、整体服务开展情况一目了然，见图3。临床科室系统总览页面可提供当前项目中的患者总数、医护总数、本月新增患者等基础运行数据，支持查看医护工作量数据，包括各医护的责任患者数据和各医护的新增患者数据。未来将对接医院官方App（华医通），获取包含在线随访、在线咨询、在线宣教等患者活跃度数据，展示出各科室患者活跃度排名情况。

图3慢病管理平台数据大屏

2.患者移动应用平台

患者移动应用平台主要包含消息推送、随访服务、线上评估、居家监测及健康档案管理等功能，利用移动应用平台的交互式个性化临床随访评估表单功能可完整地完成随访评估事务，将专科类随访表单及评估表单通过医院综合管理平台配置，实时同步表单内容，通过临床医护业务平台，推送至患者移动端App或微信公众号，即可线上自主完成患者居家随访评估。医护人员可查看患者实时上传的随访评估结果，出现危急值或其他紧急情况由医护人员主动联系患者进行紧急处置。对于移动端设备使用有困难的患者也可在线下随访时，利用临床业务平台现场随访评估，实时得出随访评估结果，让患者真正享受到连续性的、主动的慢病管理服务。

通过患者移动应用平台的居家记录模块，收集患者居家记录，及时跟进患者院外信息。通过打通院内外数据壁垒：对接院内HIS、LIS、PACS等系统，同时预留平台数据接口，实现各信息系统的有效管理和数据整合。一旦有患者指标超过设置预设值，自动筛查出患者列表，由医护人员及时跟进处理，消除隐患，同时针对个别患者调整预设值，做到差异化和精准化管理。

增加医患间黏合度也是慢病连续性健康管理服务的重要组成部分，平台提供完备的宣教素材库，可建立慢病科普知识专区，积极宣教科普知识，支持院方自有宣教素材上传宣教材料，宣教媒体类型支持文字、图片、视频、PPT及网页链接，通过宣教计划可自动推送至患者，让临床宣教更智能，通过智慧宣教使医患黏合度、患者依从性都有所提高，见图4。

图4患者移动应用平台

3.临床医护业务平台

通过临床医护业务平台配合患者移动端打造“智能专病随访”功能。医护业务平台可建立专科专病的随访模板，患者入组时指定专病模板制定自动生成随访计划，可根据患者情况手动调整，生成患者个性化的随访计划。预约管理功能可展示整体随访计划表（也称患者排班表），用列表、明细等不同方式展示患者随访预约情况。在“随访管理”模块查看我的责任患者、今日随访患者、逾期或无随访计划等各类患者。点击患者详情查看患者的服务内容信息、随访计划、患者电子病历及随访档案等。

通过多终端联动方式自动向患者推送随访计划，方式一：利用AI智能电话机器人技术对预约列表中的患者发起电话，AI智能电机器人通过患者“人机交流”将随访预约信息告知患者，并将患者应答内容自动抓取至慢病管理平台的预约反馈中。方式二：通过微信公众号及App移动端线上推送本次随访时间提醒，同样可将患者反馈信息同步回传至慢病管理平台。临床工作人员通过预约反馈处理本次随访计划，也可重新预约随访医护或随访时间。截至2022年6月，通过智慧化随访通知方式，利用AI智能电话代替医务人员手工通知总人次4373次，平均消耗时间为1min，大大提高了工作效率。

我院利用互联网医院打通临床医护业务平台和患者移动应用平台的医患连接枢纽，为患者提供规律随访计划外的在线复诊。患者可随时申请在线复诊或团队复诊。医生接诊后，通过图文或视频的方式为患者复诊，实现患者在家就能完成复诊或续方，线上缴费后由药师远程接收并进行处方审核，审核后药房进行配药，快递送药到家，避免患者往返医院和排队等候。医师可根据需要在互联网医院为患者开具检查检验，患者线上缴费后可进入线上预约，预约完成可直接到院检查，检查检验结果同步推送至患者移动端，并与院内HIS及慢病管理平台同步，实现真正的全流程互联网复诊，见图5。

图5互联网复诊

4.科研数据平台

根据临床病种特点，选取一个或多个有针对性的检查检验指标，通过“治疗分析功能”形成月/年度汇总统计分析图表，同时生成趋势图，直观展现患者疾病监测重点指标达标或不达标情况。用药情况、干预情况可提供双趋势分析，为临床医护提供直观的数据，有效地分析治疗质量、药品效果，见图6。患者规律随访评估后，患者的病情康复情况、随访评估结果、用药记录等数据自动上传至管理平台做出趋势分析图，为医护人员总结病情或梳理下一步慢病管理方案提供有效的数据支持。

图6质控分析

三、平台创新优势

1.依托互联网+医院，通过线上诊疗、AI智能随访、在线咨询等智慧医疗工具，为患者提供连续性的医疗服务；

2.该平台部署在院内内网，在内网环境下，医护可利用PAD设备在零散时间随时关注患者病情动态，有助于提高医患沟通效率和医护人员碎片化时间利用率；

3.对医院慢病管理的发展而言，利用慢病管理平台科研数据，能直观有效地分析治疗质量、药品效果，配合我院大数据中心的医学大数据预处理、集成涉及数据ETL（extract、transform、load）、多数据源集成，建立统一数据模型，从而指导临床提升慢病管理质量。