第六节

刘国恩：中国医疗体制改革关键核心在于支付手段的改革

在中国医疗卫生领域，“以药养医”现状一直为大家多诟病，政府及相关主管部门也一直在推进解决。 2014年年底，发改委推出重磅政策《推进药品价格改革方案(征求意见稿)》，“从2015年1月1日起，取消原政府指定的最高零售限价或出厂价格。”。然而，破除多年来的痼疾，取消最高限价就能一招制胜吗?

记者：政府工作报告也指出，要不失时机的加快价格改革，最近有新闻说国家医保目录调整已进入窗口期，而且相关部门在统筹考虑药品价格机制改革，研究这个新的医保目录的制定办法。那其实市场现在就有很多声音，觉得会有很大的变动，您对这个是怎么一个判断?

刘国恩：我觉得医疗服务的价格机制，医疗服务的支付体系有很大的变动，那就是好事，没有变动我觉得就是最最糟糕的一件事。

记者：您觉得会有很大变动吗?

刘国恩：应该有很大的变动，当然我希望这些变动能够发生。我们过去政府在管控医疗服务价格上，其实有三道大的关口，一道就是国家发改委有关部门制定的最高零售上限，就是确定一个医药产品或者服务的最高零售上限。第二个关口就是在各个省还集中开展招标采购，在这个最高零售限价的前提下来进行第二次的政府干预，希望通过政府的集中招标采购进一步的压低价格。第三道关口就是我们医保买单人还进一步的在这个招标采购的基础上实施一些价格的管控，包括跟这个医疗服务机构药厂进行谈判，把这个价格进一步压低。当然其中还有一部分就是转加给病人，让病人自负一部分，或者说干脆这个药品就不在我的目录里边。三道关口，也就是最高上限，招标采购、医保支付。这么多年实施下来，我们发现定最高上限这个工作是非常难以推动的，最后付出了很高的代价，导致价格机制非常混乱，相关人员也因为权力太大而受贿，最后这个部门基本上都不能正常工作了。

所以在2014年底的时候，我们有关部门才做出这个决定，最高零售限价的管制就暂时停止。那么把这个药品的价格管理更多的留给各地招标采购和医保来进行管理。所以药品价格零售上限管理的取消本身就是一个巨大的改变。当然这个改变是好事，关键是这个变化以后，下面如何来推进招标采购和医保的支付手段改革。

这两个环节如果没有相应的跟进，那就会失去放弃药品价格零售上限干预的意义了，甚至可能更糟。政府干预药品的价格的目的是什么?我认为不仅仅是大多数人想到的就是药价越低越好。这肯定不应该是政府、也不应该是我们社会进行价格管制，价格管理的唯一目标，或者是中心目标。

政府来干预这个医药产品和服务的价格，它的根本目的不在于说一味的要压价，而在于通过合理有效的管理，形成合理的价格机制和价格结构，该高的让它高，该低的让它低。当然这是基本原则，如何来形容一个合理的价格机制和价格的水平结构呢?这个我想必须通过最根本的两个点来进行，第一药品价格的高低肯定要和这个药品本身的质量安全，特别是效果连起来。要让这个价格充分反应这个药品的安全性，有效性。

如果这个药品价格不能够反应它的安全性和有效性的话。那这个价值和价格结构离的越来越远了。可是要让一个药品的价格充分反应它的安全性有效性，它的最根本的点，基点在哪儿?在临床，你离开了临床，怎么来判断这个药品它的安全性、有效性?个药品用于病人以后，它的效果怎么样?有没有副作用，安全程度怎么样?它必须在临床实践当中才能够真正体现出来。临床必须是我们判断一个药品安全性，有效性的一个非常重要的基点。

还有一个基点就是，如果我们不通过具体的临床来判别每一个药品的安全性和有效性，那还有什么其他办法?就是通过过去大量的临床形成的我们所说的大数据来定这个药品，药品用于大量人群以后的效果形成的大数据，进行效果和费用的一个比较分析。我们叫做经济学的成本效益分析，就对它进行评估，这个评估依据的基础是大数据。当然这个大数据也是来自于临床。通过对大数据的分析，我们找出这些药品在大量临床使用过程当中形成的成本的数据、效果的数据，安全性数据，提供给有关的决策部门，让他们做出关于这个药品的价格该是多少。

所以两点结合起来，一个是现在的临床使用，第二个是基于医保数据、大数据的分析。这样才可能形成所谓合理的价格体系。我并不是反对招标采购，而是说招标采购依据的是什么?这个依据必须来源于一个是临床，一个是大数据的分析。如果我们同意这两个是我们招标采购的核心的话，那就要让我们临床，让我们的医保直接参与进来。而不是由一个政府行政部门继续在进行这种直接的干预。否则我认为出现的问题不会比以前发改委管最高零售限价更小。

记者：所以其实改革的方向还是希望越来越透明，就是让药品本身的这个无论是从它的质量也好，还是说从它的效果来说话，让这样的药品更多的进入医保的目录。

刘国恩：其实我认为，如果从长期来看的话，药品的价格管理其实不应该成为我们政府工作的主要部分，为什么这样说呢?因为药品价格的管理本身就是一个非常困难的工作，并且药品价格它必须是动态变化的，不是固定的。你要管理它就要给他定一个固定价格，这个价格可能要定上好几年不变，这本身是违背产品的价格反应价值的基本规律的。

我们确定一个目录，最少说要三年调整一次，而事实上我们在实践过程当中发现三年都太快了，要来五年，六年调整一次。这已经违背了我们最基本的常识，价格一定要充分的反映价值。价格都定了怎么去反映?所以说从长期来看，政府对药品价格的管理可不要作为医疗卫生管理的重点。相关部门要管好药品的使用和支付，可能要把工作重点从管价格，不管通过什么方式，通过发改委以前最高限价，还是通过各地招标采购，从这个重点逐步的转到如何与医生和医院进行结算。

如果你和医生的结算仍然停留在大量的按它提供的诊疗项目来结算，那诊疗项目里边当然就包括巨大的药品使用。所以你不得不对药品的价格进行管理，这叫微观管理。这样就会有很多的工作，你还要对医生的处方行为进行管理，你怎么管理?给每个医生背上背个摄影机，这也很困难吧。它处方什么，不处方什么，处方A药还是处方B药，处方进口药，处方国内的药，处方中药还是西药，你能管得住吗?你能管得过来吗?然后你看你只要把你的工作重点放在对我们医生临床作业这个层面上，你要管它的行为，你还要管药品的价格，你怎么管?而药品价格你怎么定?怎么定我估计错的都比对的要多。

那与其我们管不好，并且事实上证明我们确实管不好，还不如把工作重点从微观层面的管理往上进行升级。我们现在大家都比较认同的一个管理办法，就是在医院层面上对病人的分类，如果是住院病人，一般来说我们对住院病人的疾病的认识，疾病种类的分类和疾病的流程，都比较容易分析路径。

那么因为住院病人的疾病的流程比较清晰，他又在医院里边住，不会乱跑，那我们就按照这个疾病的病种基于大数据来进行支付。就医保支付部门和医务部门，医疗部门来谈，大家认可一个基本的费用区间。

住院病人我们就参照这么一个区间来支付，一个平均水平，一个最高线，一个最低线，我们就是所谓的按病种来支付。一旦我按病种给你支付，你觉得公平，我也觉得合理的时候，这一年这个病人来了以后，我就把工作重点放在我对病种的界定和病种合理的支付水平上，而不再去管治这个疾病你是用进口药还是用国内药，你是用中药还是用西药。我更不需要去管你从哪儿买这个药的价格是一块钱还是十块钱还是一百块钱，我把这个工作的重点就挪出来，把这个工作留给医院医生。我只管这个疾病治好了，像一个水龙头的出口处，或者说这个疾病的一个流程是多少钱，我们双方达成合约。那我把那个药品价格的管理，开处方的这个管理和其他微观行为的管理都留给你自己。这样我估计医生医院就有动力把这个病人照顾好，看管好。自己可能还因此而受益，本来一个中药就可以搞定的，他就用中药，进口药如果能够不用就不用了，贵的一些耗材不用就不用了，只要把这个病治好。他这个时候医生医院的动力就被调动起来了，为什么?因为他们的利益和病患的利益一致起来了，不对立了。因为你把这个疾病处理的责权都给我了，你是按疾病在支付我。所以医保不管微观层面上的问题，反倒调动了医生医院的积极性，并且医生医院的积极性调动是以医生医院的利益和患者利益是一致为前提。

门诊怎么办?门诊没办法用这样的方式来及解决，因为大量的门诊，病人是流动的。国际上在门诊上也有很多办法，比如说门诊有一个支付手段是按人头支付。一个人一年有几次门诊，像中国2014年人均六、七次门诊，一次门诊平均大概一两百块钱。提供服务方和医保支付方一起基于大数据来分析，定出一个合理的区间范围。

这样让医生和病人，不管处理住院病人还是门诊病人，他们的利益是越来越统一，而不是完全对立起来。现在的支付手段，特别是在价格这个问题上，我觉得是把医生完全推到了病人的对立面去，而政府还在想尽一切办法想把这个工作做好。政府的初衷真的是很好，也有很多苦衷，但是这个工作显然犯了方向性的错误。你把我们的医务人员推到了我们病人的对立面去。那最后要不就是两败俱伤，大多数情况病人还是赢不了医生，但绝对不是一个双赢的局面。

记者：那您觉得现在所推进的这种价格改革会如何影响医药企业会?

刘国恩：现在我们医药企业面临两个组，要面对医院，药品要进入医院使用，然后还要面临政府招标采购药品定价，所以市场是无形当中增加了企业的负担，没给企业带来什么好处。企业的负担增加了，成本增加了，他不可能完全自己能够消化，如果他要自己消化他就出局了，就赔本了，不能消化就会转嫁到老百姓头上去。所以我觉得如果政府能够调整支付手段的方式进行支付手段改革，从微观层面上的药品价格的一个直接管控干预升级到病种上，升级到人头上，这个可能能够有助于我们医疗服务主体和病患主体利益的相融，同时减轻我们医药企业的不必要的负担，它应对的部门越少，负担越少，不可能说再增加我们老百姓的费用。

现政府直接干预微观层面上的价格体制、价格机制，产生的问题真的比解决的问题要多。

记者：而且会产生很多对于社会来说也有一些恶劣影响?

刘国恩：对，我们也研究过其他国家的对于药品价格的管理，我们的研究结果发现，不管是欧洲、美国还是澳大利亚这样的国家，他们也做药品的招标采购，但它的运行方式和我们不一样，目的更不一样。他提供的招标采购是政府搭建一个公共的信息和招标平台，谁都可以上这个平台来用。医院希望找到好的药品时，自己不需要去花很多钱，找一些私人企业给你提供这样的咨询服务，上我政府提供的公共信息平台来招标采购。你采购的好你自己受益，你不想用那是你自己的事。也就是说，政府搭建的招标采购平台是为医疗服务主体提供更多的选项，更多的选择。而不是说政府给你提供了招标采购了以后，你自己就不能够招标采购了。你不能够再独立进行了，中国的政府招标采购是取代别人(医院)，帮别人(医院)把嫁妆都做完了。 国外是多提供一个平台，提高你的谈判的能力，减少你去收取信息的成本，提高你的招标采购的能力。这才是一个越来越和谐的方向。

记者：就是说，国外是药品决定权在医院，而中国现在其实是政府做的决策。

刘国恩：其实我们中国地方政府挺累的，不仅要搭建这个公共信息平台还要替别人招标采购，最要命的还取代别人自主招标采购的权利机会，把所有工作都揽到自己头上了。权力太大，责任太大，风险也很大。我们做了对比中国和国外药品招标采购的研究报告就发现，基本上所有的国家政府提供的招标采购都给企业，都给医疗服务主体一个选择的平台。而反过来我们看实际的结果怎么样?在发达国家，像美国医疗费用这么高的国家，您知道他药品费用才多少?占整个医疗服务10%，我们中国管的很厉害，可能世界上没有哪个国家比我们管控的措施更多了，政府干预的力度更大了。可是我们的药品费用是医疗服务50%以上。所以我认为整个中国医疗体制改革最最重要的核心在于支付手段的改革。支付手段改革如果启动的好，它会调动医务人员的积极性，使得医务人员包括医院的利益和患者利益一致起来，而不是像现在一样对立着。现在的干预措施基本上是把医务人员利益和病人利益认为的对立起来了，一旦我们提供服务的主体和接受服务的主体的利益对立起来了，一定是不好办的一件事，它是一个灾难。